今天我和大家分享的题目是《恶寒临证辨析》。和大家聊聊恶寒的实质。最初学医的时候，恶寒是非常早就知道的一个概念，中医基础理论和中医诊断中恶寒是非常重要的概念。但是对恶寒根本没有很深的理解，提到恶寒只知道外感发热的时候恶寒，咱们知道的“一分恶寒就有一分表证”，要么就是一些体质特别虚弱的人，有恶寒怕冷的表现。
但是恶寒到底是什么样的一种症状？其实没有太多的理解。主要就是后来在胡希恕老师的讲座中提到了他对恶寒的理解，恶寒的本质就是机体内外恒定温差的改变。深刻理解恒定温差的改变，再去理解恶寒就容易多了。
临床一些真热假寒的恶寒，也能够清晰地分析出来。下面我就把临床上常见的恶寒的类型和大家分享一下，主要有以下四种类型。
第一种类型
第一种类型患者体内没有明显的致病因素，外邪直接侵犯肌表，这种类型都是正常的患者，体内没有明显的水湿痰热，也没有明显的脾胃虚弱，肾阳虚衰，肝火上炎的病理状态，主要就是单纯感受了风寒邪气。受凉出现的体温升高，导致机体内外恒定温差的改变。出现了恶寒。这时候往往伴随有害怕说发热身痛口中和的症状。临床上根据有汗没有汗，我们一般选择麻黄汤或者桂枝汤类方。
还有些病人，感受了风热暑热邪气。这个时候可伴有发热身痛，口干口渴等症状，这里患者虽然在疾病初期，也可以同时表现为太阳阳明合病，并不是我们教材中的感受了外邪一定是先有太阳，再有阳明，不对。有些风热得了就是太阳阳明合病。临床上多用银翘散，或者桂枝二越婢一汤，或者越婢汤，或者麻杏石甘汤治疗。
第二种类型
那么第二种类型也是临床上目前最多见的，就是体内伴随有水湿、痰热、湿热、痰湿、瘀血等致病因素。或者伴随有脾胃虚弱，肾阳虚衰，肝火上炎的病理情况。感受外邪引起肌腠营卫不和，汗毛孔闭塞，体温的升高，机体内恒定的温差被打破，出现的恶寒恶风。
患者体内有湿热、痰热、肝火上炎等内热的病理因素。一般也会容易引起机体肌腠疏松。容易外感出现恶寒、发热、身痛，咽痛咳嗽，舌红苔薄黄等太阳少阳阳明三阳合病的情况。
临床上这种类型的恶寒最多见，常用的方子是小柴胡汤合麻杏石甘汤加减。现在有不少患者的外感发热，恶寒发热都是这种情况，多是上火加上外感导致的。包括现在很多小孩的外感病，也是大部分因为食积引起内热以后又受凉，出现这种情况。
体内有这种湿热痰热，肝火上炎等病理因素，反而容易受凉，为什么？因为一旦有这种病理因素以后会导致肌腠疏松，“里不和则外不谐”，原来这个天气没有问题，这个风没有问题，因为你的肌腠疏松，平常没有问题的这个天气，可能这个时候就感觉有点受凉了。有了致病因素就容易外感。
还有一些人平素脾胃虚弱，脾胃阳虚。外感后也会出现发热，恶寒恶风，身痛等太阳病的表现，同时伴随有腹泻腹胀纳差等太阴病的表现，这个时候一般综合辨证就是太阳太阴合病，用的方子是桂枝汤合理中汤。
还有一些患者平素脾胃虚弱，脾胃阳虚，先有贪凉史，饮食不节史，出现了腹痛腹泻等太阴病的表现，有时他们根本也没有受凉，也没有受寒，也会出现发热，恶寒恶风，身痛的太阳病的表现，这类患者在临床上多诊断是一个“胃肠型感冒”。
这个时候一般也是考虑是太阳太阴合病，用的方子也是桂枝汤合理中汤或者桂枝人参汤。
第三种类型
第三种情况，患者平素体内有痰热湿热，肝火上炎等内热的表现，仅仅表现为恶寒恶风，没有发热身痛等其他太阳病的表现。那么这种情况很多时候是真热假寒证，这种情况在临床也是比较常见。那么《伤寒论》里面有类似的描述，第168条：“伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”第169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”，这两条描述的主要就是里面有内热，导致了机体内外恒定温差的改变，出现了这种恶寒的表现。这个恶寒就是一个真热假寒的恶寒。
曾经我治过一个患者，这是一个女性患者，42岁，当时的症状就是口干，渴欲饮水，偶有口苦，纳少，食多出现腹胀，心下痞硬，周身恶寒，尤其是后背恶寒比较明显，还伴随有乏力，大便粘滞，一到两日一行，小便调。
当时辨证就是一个少阳阳明合病，但考虑患者的恶寒，后背的恶寒就是一个少阳阳明合病，体内外恒定温差改变导致的。并不是单纯的恶寒就是一个太阳病，或者是一个真正的太阴病。所以综合辨证就是个少阳阳明合病，我开的方子是大柴胡汤加生石膏、党参。
结果这个病人服完七付药以后大便通畅，口干口渴明显减轻，饮食也较前增多。很重要一点就是患者的恶寒明显改善，怕冷的症状用了大柴胡汤加生石膏，恶寒反而明显改善，为什么？说明这个患者的恶寒是一个真热假寒，并不是单纯的寒证或者单纯的表证。
现在很多年轻的女性患者真热假寒也是非常多的，外表怕冷，手脚冰凉，一摸脉，脉弦滑有力，或弦细滑有力，舌红苔黄腻。这些患者绝对不是单纯的寒证，都是热证或者少阳阳明热郁积的偏多。她的怕冷，不是因为表证或者寒证，主要可能就是内热，少阳热郁闭到里边，气血不通导致的。
第四种类型
第四种类型是患者是纯的虚证，脾胃阳虚或脾胃气虚，临床上表现为恶寒恶风，这里的恶寒也不是太阳病的表现，纯粹是太阴病，少阴病的表现，也是因为机体内外恒定温差的改变，出现的怕冷。
以上四种类型的恶寒在临床上是比较常见的，大家遇到类似的恶寒的话，一定要细细地辨析，绝对不是简单的，他就是有表证或者就是因为阳虚。到底属于哪种类型，要给予针对性的治疗，方证对应才能有效。
