今天我和大家分享的题目是《恶寒临证辨析》。和大家聊聊恶寒的实质。最初学医的时候,恶寒是非常早就知道的一个概念,中医基础理论和中医诊断中恶寒是非常重要的概念。但是对恶寒根本没有很深的理解,提到恶寒只知道外感发热的时候恶寒,咱们知道的“一分恶寒就有一分表证”,要么就是一些体质特别虚弱的人,有恶寒怕冷的表现。
但是恶寒到底是什么样的一种症状?其实没有太多的理解。主要就是后来在胡希恕老师的讲座中提到了他对恶寒的理解,恶寒的本质就是机体内外恒定温差的改变。深刻理解恒定温差的改变,再去理解恶寒就容易多了。
临床一些真热假寒的恶寒,也能够清晰地分析出来。下面我就把临床上常见的恶寒的类型和大家分享一下,主要有以下四种类型。
第一种类型
第一种类型患者体内没有明显的致病因素,外邪直接侵犯肌表,这种类型都是正常的患者,体内没有明显的水湿痰热,也没有明显的脾胃虚弱,肾阳虚衰,肝火上炎的病理状态,主要就是单纯感受了风寒邪气。受凉出现的体温升高,导致机体内外恒定温差的改变。出现了恶寒。这时候往往伴随有害怕说发热身痛口中和的症状。临床上根据有汗没有汗,我们一般选择麻黄汤或者桂枝汤类方。
还有些病人,感受了风热暑热邪气。这个时候可伴有发热身痛,口干口渴等症状,这里患者虽然在疾病初期,也可以同时表现为太阳阳明合病,并不是我们教材中的感受了外邪一定是先有太阳,再有阳明,不对。有些风热得了就是太阳阳明合病。临床上多用银翘散,或者桂枝二越婢一汤,或者越婢汤,或者麻杏石甘汤治疗。
第二种类型
那么第二种类型也是临床上目前最多见的,就是体内伴随有水湿、痰热、湿热、痰湿、瘀血等致病因素。或者伴随有脾胃虚弱,肾阳虚衰,肝火上炎的病理情况。感受外邪引起肌腠营卫不和,汗毛孔闭塞,体温的升高,机体内恒定的温差被打破,出现的恶寒恶风。
患者体内有湿热、痰热、肝火上炎等内热的病理因素。一般也会容易引起机体肌腠疏松。容易外感出现恶寒、发热、身痛,咽痛咳嗽,舌红苔薄黄等太阳少阳阳明三阳合病的情况。
临床上这种类型的恶寒最多见,常用的方子是小柴胡汤合麻杏石甘汤加减。现在有不少患者的外感发热,恶寒发热都是这种情况,多是上火加上外感导致的。包括现在很多小孩的外感病,也是大部分因为食积引起内热以后又受凉,出现这种情况。
体内有这种湿热痰热,肝火上炎等病理因素,反而容易受凉,为什么?因为一旦有这种病理因素以后会导致肌腠疏松,“里不和则外不谐”,原来这个天气没有问题,这个风没有问题,因为你的肌腠疏松,平常没有问题的这个天气,可能这个时候就感觉有点受凉了。有了致病因素就容易外感。
还有一些人平素脾胃虚弱,脾胃阳虚。外感后也会出现发热,恶寒恶风,身痛等太阳病的表现,同时伴随有腹泻腹胀纳差等太阴病的表现,这个时候一般综合辨证就是太阳太阴合病,用的方子是桂枝汤合理中汤。
还有一些患者平素脾胃虚弱,脾胃阳虚,先有贪凉史,饮食不节史,出现了腹痛腹泻等太阴病的表现,有时他们根本也没有受凉,也没有受寒,也会出现发热,恶寒恶风,身痛的太阳病的表现,这类患者在临床上多诊断是一个“胃肠型感冒”。
这个时候一般也是考虑是太阳太阴合病,用的方子也是桂枝汤合理中汤或者桂枝人参汤。
第三种类型
第三种情况,患者平素体内有痰热湿热,肝火上炎等内热的表现,仅仅表现为恶寒恶风,没有发热身痛等其他太阳病的表现。那么这种情况很多时候是真热假寒证,这种情况在临床也是比较常见。那么《伤寒论》里面有类似的描述,第168条:“伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”第169条:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之”,这两条描述的主要就是里面有内热,导致了机体内外恒定温差的改变,出现了这种恶寒的表现。这个恶寒就是一个真热假寒的恶寒。
曾经我治过一个患者,这是一个女性患者,42岁,当时的症状就是口干,渴欲饮水,偶有口苦,纳少,食多出现腹胀,心下痞硬,周身恶寒,尤其是后背恶寒比较明显,还伴随有乏力,大便粘滞,一到两日一行,小便调。
当时辨证就是一个少阳阳明合病,但考虑患者的恶寒,后背的恶寒就是一个少阳阳明合病,体内外恒定温差改变导致的。并不是单纯的恶寒就是一个太阳病,或者是一个真正的太阴病。所以综合辨证就是个少阳阳明合病,我开的方子是大柴胡汤加生石膏、党参。
结果这个病人服完七付药以后大便通畅,口干口渴明显减轻,饮食也较前增多。很重要一点就是患者的恶寒明显改善,怕冷的症状用了大柴胡汤加生石膏,恶寒反而明显改善,为什么?说明这个患者的恶寒是一个真热假寒,并不是单纯的寒证或者单纯的表证。
现在很多年轻的女性患者真热假寒也是非常多的,外表怕冷,手脚冰凉,一摸脉,脉弦滑有力,或弦细滑有力,舌红苔黄腻。这些患者绝对不是单纯的寒证,都是热证或者少阳阳明热郁积的偏多。她的怕冷,不是因为表证或者寒证,主要可能就是内热,少阳热郁闭到里边,气血不通导致的。
第四种类型
第四种类型是患者是纯的虚证,脾胃阳虚或脾胃气虚,临床上表现为恶寒恶风,这里的恶寒也不是太阳病的表现,纯粹是太阴病,少阴病的表现,也是因为机体内外恒定温差的改变,出现的怕冷。
以上四种类型的恶寒在临床上是比较常见的,大家遇到类似的恶寒的话,一定要细细地辨析,绝对不是简单的,他就是有表证或者就是因为阳虚。到底属于哪种类型,要给予针对性的治疗,方证对应才能有效。