一例慢性腹泻20年的患者

大家好，我是鲍艳举。今天我和大家继续分享医案，这是一例慢性腹泻的患者，腹泻病的时间有二十年。

女性，47岁。主诉：间断腹泻20年余。

患者20年前肠胃不好，肠镜示：慢性肠炎。此后，20年间，服用各种中成药及中药汤剂疗效欠佳。此外患者，因长期慢性腹泻，面色黑，偏暗。

症见：口干，晨起略有口苦，纳少，偶有腹胀，大便偏稀，7-8次/日，胃脘部怕凉，稍微吃水果就腹部隐隐作痛，眠可。舌淡暗，苔薄白腻，脉沉细，重按无力。

综合辨证为寒热错杂之厥阴病。

患者口干、晨起略有口苦，考虑为少阳病；患者纳少、偶有腹胀、大便偏稀、胃脘部怕凉、舌淡暗、苔薄白腻、脉沉细、重按无力，考虑为太阴病。综合辨证为寒热错杂之厥阴病。

处方予柴胡桂枝干姜汤和四逆汤，和解少阳、温下寒。

柴胡25g，桂枝30g，干姜15g，天花粉15g，生牡蛎10g，黄芩8g，炙甘草10g，生姜10g，大枣15g，附子45g，炮姜20g，艾叶炭20g，荆芥炭10g。

患者服完七剂，大便基本正常。

结果：患者服完2剂后，大便由7-8次/日，转为3次/日，继服七剂，胃脘部怕凉明显好转，已能吃水果了。大便基本上维持在每天一到两次。

这个方子里，还有几位药需要注意一下。一个是炮姜和四逆汤，四逆汤用干姜就行了。一般我在临床上对于腹泻的患者，也是用炭姜、炮姜。也就是我们的姜炭。姜炭，炭能止血，也能止泻，所以既能温中又能止泻。此外，我又加了一个稍微偏温的炭类药，一个是艾叶炭，一个是荆芥碳。都是有温中止泻的作用。综合起来，方子就会非常起效。20年的腹泻，两周就转为正常了。

还有一个问题，就是我们在辨证的时候，病人为什么20年辗转反侧找了很多大夫，治不了这个病？我想最主要两个方面的原因。第一个可能很多人单纯关注到了这个患者腹泻，只是觉得腹泻怕凉，仅仅给予温中。那么这个病人还有口干，略有口苦，有上热证，上热下寒的，你单纯用温中的药物，温中止泻这个治法，这个患者也是治不好的。稍微用的量大一点，上面就容易上火，效果肯定是不好的。

还有一种情况，就是说，很多大夫，他可能也辨析出来这个上热下寒。有些人可能用乌梅丸，有些人可能用柴胡桂枝干姜汤。但是为什么会无效？这个患者假如说，用单纯的柴胡桂枝干姜汤，你辨证也是对的，用药整体也是没问题的，但是很可能会无效。主要是因为，这个患者下寒比较重，上热是轻微的，此时单纯用柴胡桂枝干姜汤，温中效果是差一点的。所以需要合上四逆汤，加强温下寒的功效，这个病才能好。

另外这个病人也是突出了一个望诊的知识，患者面色发黑。面色发黑发暗，往往见于寒证，水饮，血瘀。特别是寒证，阳气亏虚，水寒内盛，血失温养，血行不畅所致，容易导致面色发黑。所以见到这种病人，可能望诊的第一眼，我们就要从这个寒证、水饮和瘀血来考虑。