成人膝关节重建外科研究新进展（2021版）

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2021 年 1 月，来自美国学者在《J Bone Joint Surg》杂志上，通过总结分析近2年来关于成人膝关节重建外科新进展研究的新进展，现摘录如下。

主要观点

胫骨高位截骨要严格把握适应症，否则疗效较差。

围手术期疼痛控制效果与功能恢复相关。

加速康复理念需要贯彻始终。

机器人辅助关节置换不能改善疗效。

TKA手术时间控制在85分钟以下，可降低感染率。

TKA术中无论采用何种对线技术，只要掌握原则，疗效无差异。

术前使用地塞米松，围手术期使用必需氨基酸有助于患者快速康复。

阿司匹林预防的静脉血栓栓塞 (VTE)的效果不差于其他药物。

假体周围感染翻修，术后延长口服抗生素时间可降低复发风险。

五、麻醉与疼痛管理

最近有学者分析美国外科医师学会国家手术质量改进计划( ACS - NSQIP )数据库中关于全关节置换患者的资料，发现相比全麻，椎管内麻醉可以降低术后30天并发症发生率(p<0.05)，且非家庭式出院（non-home discharge）的可能性较低(p<0.05)。一项对3900例初次TKA或全髋关节置换术(THA)患者进行回顾性观察研究，采用多变量逻辑回归分析，发现相比椎管内麻醉，全麻患者术后发生PJI的OR为2.0。Wilson等研究发现，对于全膝关节置换术后翻修患者，相比椎管内麻醉，采用全麻患者术后意外再入院率、非家庭式出院率、输血率、手术部位深部感染率和住院时间延长的风险均较高(OR，1.22至1.63；p<0.001)。最近一项随机对照研究显示椎管内麻醉TKA，采用简易精神状态量表评估，术后1周得分明显高于全麻患者。然而，有学者研究显示，患者采用快速康复方案，可以降低全麻术后并发症风险，如可降低再入院率（2.4%）和再手术率（1.3%）。

相比异丙酚，术中使用右旋美托咪啶可降低术后0-48小时的阿片类药物需求量 (135 vs.360微克；p=0.003)。一项双盲安慰剂随机对照研究，显示TKA时静脉注射地塞米松的患者，可降低术后24小时内疼痛。此外，术后应用含氟比洛芬的非甾体贴膏可减少术后3天内疼痛，并可增加术后1 - 2周活动范围。

区域阻滞

最近有学者研究显示，对于TKA术后疼痛缓解，内收肌管阻滞与连续股神经阻滞相似，但前者可以改善术后功能。有学者进行盲法随机对照研究，发现相比留置导管神经阻滞，单次内收肌阻滞可以提供相似的疼痛缓解和改善术后肌力。然而，最近一项荟萃分析显示，使用留置导管神经阻滞时，疼痛评分(p<0.0001)、吗啡用量(p=0.003)和住院时间(p=0.03)均较低。股神经或内收肌管阻滞联合关节周围阻滞可取到协同作用，达到进一步缓解疼痛和降低阿片类药物使用量。相比术后即时内收肌管阻滞，关节周围阻滞可更好的改善单侧TKA术后6、12和24小时的止痛效果。有学者研究表明，标准关节周围阻滞联合隐神经阻滞可以进一步缓解术后早期疼痛。然而，联合腘窝区神经阻滞(IPACK阻滞)或脂质体布比卡因，并不能进一步改善早期疼痛。

阿片类止痛药

在阿片类药物危机持续存在的背景下，关节置换外科医生在开处方时应该保持警惕。最近一项获奖的随机对照试验显示，出院时减少羟考酮（规格：60粒，5毫克）开药量不影响术后疼痛和疗效，但止痛片的总体服用量平均减少300个吗啡毫克当量（MMEs）(p<0.001)。临床上，患者要求补充药物常导致开出大量阿片类药物。然而，最近有学者研究发现，出院时吗啡毫克当量与补充药物请求无关(p=0.21)，而与术后第一天疼痛增加(p<0.001)和年龄较小(p=0.003)相关。

六、TKA：术中

全膝关节置换手术技巧

何种技术能够改善早期TKA功能结果，一直是关节置换领域的讨论热点话题。根据Cochrane系统综述，使用皮内缝合或皮肤粘合剂的患者满意度最高，而没有增加外科伤口感染（SSI）。TKA的手术时间与SSI和PJI的风险增加相关。手术时间>121min的病例中，PJI发生率为1.4%，而手术时间<85分钟的病例，PJI发生率为0.3%(p<0.001)。一项系统回顾研究（中等证据）表明，分期双侧TKA与同期双侧TKA的总体并发症发生率相似。

股四头肌无力感和疼痛增加被认为是TKA术中停止常规使用止血带的原因。然而，最近研究可能与这种想法相矛盾。Goel等研究发现，无止血带下全膝关节置换术平均增加180mL的额外失血量(p<0.001)，而没有降低VAS疼痛评分，也没有改善起立-行走-计时试验（time-up-and-go-test）。然而，最近的其他研究表明，在使用氨甲环酸(TXA)的情况下，使用止血带或不使用止血带都能显著减少失血量。

全膝关节置换术中软组织平衡和确定最佳对线技术引起了广泛的争论。最近的一项前瞻性随机研究比较同期双侧全膝关节置换术中一侧使用“间隙平衡”而另一侧采用“测量截骨”技术，发现两侧膝关节功能或患者自我报告疗效(PROMs)均无统计学差异。然而，在间隙平衡组中，伸直位时内侧更松弛，骨切除更多，以及股骨假体更小。一项前瞻性随机对照试验比较同期双侧全膝关节置换术中一侧使用运动对线技术而另一侧采用机械对线技术，发现机械对线技术的膝关节需要更多的软组织松解(p=0.018)，而患者更喜欢运动对线技术的全膝关节置换术(p=0.0368)。另一项随机对照试验比较了对线技术对疗效的影响，发现不同对线技术对牛津膝关节评分(运动对线，41.4分，机械对线，41.7分；p=0.99)或5年假体存留率 (机械对线，94.1%，运动对线，95.9%；p=0.681) 无影响。然而，采用运动对线技术时，最担心的是胫骨内翻截骨可能会导致假体移位和失败。然而，最近一项随机对照研究，采用放射立体计量学分析假体移位情况，发现47例患者在术后2年假体移位无统计学差异。

技术辅助的TKA

全膝关节置换术中，最有价值的目标是追求假体精准对线；然而，适宜的对线目标仍然存在争论。最近有学者进行荟萃分析，比较不同对线技术对疗效影响，发现机械对线和计算机导航对线在6个月时的功能差异无统计学意义，尽管采用导航、机器人、个体化截骨工具（PSI）等技术，假体对线更精准，但它们在中期随访时，假体松动率和翻修率均无统计学意义。

疗效

影响TKA疗效的因素很多。这些因素中多数可能是患者自身因素。对侧膝关节严重疼痛的患者可能对他们的TKA不太满意(OR，0.57；p=0.002)。相比无心理困扰的 TKA 患者，在 TKA 之前有心理困扰的患者可能期望获得相似的满意度和实现其期望值。吸烟是 TKA 后患者报告结果较差的独立危险因素，并且似乎具有剂量依赖性。一项研究发现，82%的吸烟者对他们的TKA感到满意，而不吸烟者的这一比例为89%(p=0.05)。初次TKA 后获得性、特发性僵硬定义为术后活动度 <90 度，并在 TKA 后持续 3 个月。女性患者和肥胖患者发生这种并发症的风险高于其他患者[分别为 3% vs. 1%（p < 0.0001）; 5% vs. 2% （p = 0.027）]。

假体设计

高交联聚乙烯内衬似乎无法改善初次 TKA 的翻修率。对于目前3 种主流假体设计，使用标准交联聚乙烯TKA 总体翻修的调整后 HR 范围为 0.8 至 1.2（p = 0.1 至 p = 0.5）。在一项假体回收研究中，平均在体内 1.2 年，发现维生素 E 稳定型聚乙烯可以减少假体关节表面和背面的氧化。采用放射立体测量分析下沉情况，随访2 年，相比金属托假体，全聚乙烯胫骨假体没有增加移位。

生物型TKA

初次 TKA 中使用生物型假体的潜在优势，包括提供持久性和长期固定效果，以及可能适用于过敏患者，但其要付出历史代价是无菌性松动导致较高的早期翻修率。最近一项随机对照研究发现，混合型TKA固定（骨水泥型胫骨、生物型股骨）与骨水泥型固定具有相似的 13 年假体生存率（98%）。最近关于生物型与骨水泥型固定的前瞻性随机研究中，2 年内翻修率或临床疗效的差异无统计学意义。此外，生物型TKA 的手术时间更短，但术后血红蛋白值的差异无统计学意义。

初次TKA中髌骨的处理

根据澳大利亚骨科协会国家关节置换登记处数据，选择性髌骨置换的翻修风险是常规髌骨置换的4 倍。有学者对 60 例双侧同期TKA 的患者进行前瞻性随机对照研究，发现47% 的患者认为髌骨置换侧感觉较好，而仅7% 认为髌骨保留侧感觉较好。荟萃分析也发现，如果TKA术中保留髌骨，则增加翻修风险，每行25例髌骨置换，可避免1例再手术，再次手术的 OR 为 3.2490。然而，这可能反映这样一个事实，即对于初次 TKA 后疗效不满意的患者，或许可以进行髌骨翻修治疗。

七、TKA：术后

恢复、出院准备和康复

一些干预措施可促进患者早期恢复，如患者术前1小时静脉注射10 mg地塞米松，术后24小时静脉注射0.2 mg/kg地塞米松，可降低术后疼痛程度和恶心发生率 (P<0.01)。一项随机、双盲、安慰剂对照研究发现，围手术期补充必需氨基酸似乎可预防股直肌萎缩，并促进初次TKA术后日常生活能力的恢复。

当患者被随机分配在手术当天而不是术后第 1 天接受物理治疗时，总体住院时间或满意度并没有降低。相比传统门诊物理治疗计划，虚拟康复计划在初次 TKA 后具有相同的临床疗效和更低的成本（中位数，12 周时为 1,050 美元对 2,805 美元；p < 0.001）。对于计划重返工作岗位的年轻患者，进行对患者特定活动相关康复目标，可显著提高患者术后 1 年满意度。

门诊TKA

当考虑门诊 TKA 的疗效时，我们应该注意到相比住院 TKA 的患者，多数选择门诊 TKA的患者更年轻、更活跃且医疗复杂性更低。最近的一项系统评价报告了 19 项研究（包括 6,519 例手术）中门诊 TKA 的疗效，显示当日出院率为 93.4%，90 天再入院率为 2.3%。然而，我们应该注意到门诊 TKA的外科服务的需求增加，一项研究指出，在门诊 TKA后，术后期间与患者的平均接触时间为 48.4 分钟。此外，希望扩大可以接受门诊 TKA 的队伍，尤其是在 COVID-19流行时期。门诊关节置换术风险评估 (OARA) 评分旨在确定可以安全接受门诊 TKA 的患者。OARA评分 ≤79分，则门诊出院的阳性预测值为 98.8%。

血栓栓塞预防

最近对随机对照试验的系统回顾和荟萃分析侧重于阿司匹林（乙酰水杨酸 [ASA]）的有效性。该研究发现，使用 ASA预防的静脉血栓栓塞 (VTE) 的相对风险与利伐沙班的风险没有统计学差异（RR，1.52；95% 置信区间，0.56 至 4.12）。此外，在 6,078 例患者中，使用 ASA 的 VTE 和肺栓塞的发生率为 1.11%，与其他更昂贵且出血并发症风险更高的抗凝剂的结果相当。

肥胖患者初次TKA的疗效

病态肥胖患者可导致TKA 术后并发症的风险增加已经形成共识。根据 Keeney 等研究，即使在 TKA 前减重 20 磅（9.1 公斤）也可平均减少0.87天的住院时间（p = 0.001）。Boyce 等在一项系统评价中报告称，病态肥胖患者的 TKA 翻修率为 7%，而非肥胖患者为 2% (p < 0.001)。然而，TKA能够改善病态肥胖患者临床症状和功能，而不进行关节置换术并不能完全避免其并发症的发生。一项研究发现，对病态肥胖患者限制 TKA 导致超过 70% 的患者最终没有接受手术。只有 40% 的患者在手术时BMI <40mg/m²。纠正与病态肥胖相关的其他身体状况可能比肥胖本身更重要。 Sloan等对 NSQIP 数据库分析，发现低白蛋白血症导致 30 天内再入院（OR，1.62；p < 0.001）和再次手术（OR，1.52；p = 0.001）的风险增加，比所有肥胖类别的风险都高。

感染

由于感染研究需要足够的患者数量，因此很难确定预防措施的有效性。最近的一项前瞻性RCT研究细菌定植方案的有效性，但被提前终止，因为在179例金黄色葡萄球菌阳性的对照组患者中，只有1人感染。TKA中的抗生素骨水泥(ALBC)对于感染性翻修的风险仍然存在争议。Jameson 等对713,214例TKAs患者进行分析，发现ALBC可以降低术后感染风险 (HR，0.85；p<0.001)。Chan等对全国性的数据库分析，发现使用ALBC可降低感染的几率(OR，0.89)，但增加了急性肾损伤的几率(OR，1.06)。然而，Anis等分析12,541例初次TKA，发现感染几率没有显著降低(OR，1.4；p=0.133)。在一项成本分析中，Yayac等发现，为了证明ALBC增加成本是合理的，101例患者中需要预防1例感染。

对于感染患者，适当的治疗可能意味着发病率和死亡率的显著差异。然而，即使有合适的处理措施，TKA假体周围感染二期翻修过程中需要更换间隔器（spacer）的患者，期感染治疗失败的风险也会增加。杨等发现在二期翻修后继续口服敏感抗生素的患者，由于再感染而导致的治疗失败率显著低于那些没有服用抗生素的患者（12.5% 与 28.6%；p = 0.012）。然而，读者应该注意到，他们研究中的再感染率总体上比大多数文献报告的再感染率都要高得多。

TKA翻修

对一系列现代TKA翻修的回顾分析，发现50 岁以下的患者在术后 10 年时再次翻修的风险为 32%。为了避免因无菌性松动而再次翻修，干骺端固定已成为常见做法，尤其是在大量骨质流失的情况下。有学者报道142 例TKA 翻修患者，大部分为 2B 型和 3型骨缺损，干骺端没有使用cone，其 2.4年生存率为 98%。然而，采用铰链型 TKA，随着骨 - 植入物界面处的应力增加，10 年时因无菌性松动导致的翻修率为 16%。

引自：Taunton MJ. What's New in Adult Reconstructive Knee Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2021;103(2):97-105. doi:10.2106/JBJS.20.01753

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