串联型椎管狭窄症（TSS）的治疗

KEYPOINT

1. 在计划对串联型椎管狭窄症患者行手术治疗时，可仅对症状最严重的区域进行减压，而不需对所有狭窄处进行减压；

2. 无法明确最严重症状的狭窄区域时可先行颈椎减压手术；

3. 颈椎减压手术同样可改善串联型椎管狭窄症患者腰椎管狭窄的症状，且术前10S步数检测结果＜12步的患者在颈椎减压术后腰椎管狭窄的症状更容易复发。

  串联型椎管狭窄症（tandemspinalstenosis，TSS）是一种以脊柱两个或多个非相邻区域椎管狭窄为特征的疾病，常常同时累及颈椎和腰椎，胸椎也可受累。由Dagi等人首次将症状性TSS的临床表现描述为以进行性步态障碍、间歇性神经源性跛行，以及四肢混合性脊髓病和多神经根病变为特征的三联征。对于是否应该对所有影像学检查中存在椎管狭窄的区域进行手术治疗，还存在较大争议，今天就让我们通过几篇文献来了解一下TSS患者的手术区域规划。

1

两侧减压VS症状侧减压

  该文献作者为比较TSS患者同时对所有狭窄区域（颈椎和腰椎同时减压，将其定义为组1）和仅对症状最严重的狭窄区域（仅对颈椎或腰椎狭窄区域进行减压，将其定义为组2）进行减压的手术效果有何不同，将以往10项研究结果纳入研究行Mata分析，结果显示组1和组2在JOA评分、手术时间、出血量、总并发症和主要并发症方面的变化无显著性差异。然而，两个区域同时减压，术后轻微并发症显著增加(p=0.04)。

  最终作者得出结论：在计划对TSS患者行手术治疗时，可考虑仅对症状最严重的区域进行减压，而不需要对所有狭窄处进行减压。

  笔者注：该文献纳入的10项研究中，缺乏较高质量证据的文献，且临床工作中有时很难确定症状最严重的区域，但也给我们提示并不推荐同时对所有狭窄区域进行减压手术。

2

颈椎、腰椎双串联椎管狭窄症

  以往有文献主张针对TSS患者先治疗症状最严重的狭窄（如文献一），但何处为最严重通常基于外科医生的主观判断，并且有时很难确定何处为最严重的症状性椎管狭窄，并且非手术狭窄区域在术后可能继续进展，该文献作者为分析当面对TSS患者需要分期手术治疗时，应该先行腰椎减压还是先行颈椎减压，回顾性分析了47例颈椎、腰椎双串联型椎管狭窄症患者，将其分为两组（A组：腰椎先减压组共11例，B组：颈椎先减压组共36例），分析其至少2年的术后结果，结果显示A组中1例（9%）、B组中25例（67%）在单次手术后症状消失，功能恢复良好，无需再行二期手术。A组患者中首次手术术前无症状型颈椎管狭窄在腰椎术后需进行颈椎手术干预的情况非常严重。他们的mJOA评分和Nurick评分均显著恶化；而B组患者在两种量表上均有显著改善。

  最后作者得出结论：颈椎、腰椎双串联型椎管狭窄症患者先行颈椎手术治疗可明显降低二期手术的必要性，相反，如果首先治疗腰椎狭窄，颈椎椎管狭窄的相关症状往往会很快急剧恶化。

图注：A组患者。一名55岁女性有下背痛、双侧坐骨神经痛、神经源性跛行，上肢无明显症状（mJOA评分=14，Nurick评分=2）。影像学显示C4-7水平的颈椎管狭窄（a，b）和腰椎滑脱引起的L4-5的腰椎管狭窄（c，d）。首先接受了腰椎手术（e，f）。初次手术后2个月出现新的上运动神经元体征，包括膝关节反射亢进和步态不稳。7.5个月后进行了第二次颈椎管狭窄手术（mJOA评分=12，Nurick等级=3）。颈椎术后2年患者的mJOA评分和Nurick的评分均有所提高（mJOA评分=14，Nurick评分=2）（g，h）。

图注：B组患者。一名74岁男性出现颈部疼痛、手部精细动作丧失、步态不稳，并且没有下背部或腿部疼痛（mJOA评分=13，Nurick评分=4）。影像学显示C3-C7颈椎管狭窄（a，b）和L3-L5腰椎管狭窄（c，d）。他首先接受了颈椎手术（e，f），随后症状缓解，步态稳定（mJOA评分=15，Nurick评分=2）。尽管初次手术后2年出现新的下背部疼痛和双下肢麻木症状（mJOA评分=16，Nurick评分=2），但患者自感不影响日常生活，在2.5年的随访中，该患者没有进行腰椎手术。

  笔者注：该文献因为是回顾性分析，首次手术时常常选择症状严重处作为手术区域，作者主要评估首次手术选择颈椎或腰椎术后结局有何不同，但作者的结论也对我们临床工作具有指导意义，当遇到无法明确最严重症状的狭窄区域时可先行颈椎减压手术。

3

颈椎减压手术可改善串联型椎管狭窄症腰椎症状

  该文献作者为探索颈椎减压手术是否能改善颈腰串联型椎管狭窄症患者的腰椎症状，回顾性分析了64位接受颈椎减压手术治疗的有腰椎症状的颈腰串联型椎管狭窄症患者，最后结果显示：64位患者中，44位（69%）患者术后下肢和下背部症状好转，在末次随访时，依然有14位（22%）患者下肢和下背部症状无明显恶化，且相较于能够维持改善症状的患者，改善后症状复发的患者首次术前10S步数检测结果确定的步数显著降低。

   最后作者得出结论：TSS患者行颈椎减压手术后腰椎管狭窄的症状同样能得到不同程度改善，且术前10S步数检测结果＜12步的患者在颈椎减压术后腰椎管狭窄的症状更容易复发。

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉

参考文献

1.MittalS,AhujaK,SudhakarPV,etal.Simultaneousdecompressionofallstenoticregionsversusdecompressionofonlythemostsymptomaticregioninpatientswithtandemspinalstenosis:asystematicreviewandmeta-analysis.EurSpineJ.2022;10.1007/s00586-021-07078-7.doi:10.1007/s00586-021-07078-7.

2. LuoCA,Kaliya-PerumalAK, LuML, ChenLH, ChenWJ, NiuCC. Stagedsurgeryfortandemcervicalandlumbarspinalstenosis:Whichshouldbetreatedfirst?EurSpineJ. 2020 Apr; 29(4):923]..doi:10.1007/s00586-018-5795-6.

3.InoueT,AndoK,KobayashiK,etal.Primarycervicaldecompressionsurgerymayimprovelumbarsymptomsinpatientswithtandemspinalstenosis.EurSpineJ.2021;30(4):899-906.doi:10.1007/s00586-020-06693-0.