年轻患者的高能量创伤或老年人的跌倒或轻微创伤可能导致转子下骨折，髓内钉是目前最常用的用于固定转子间骨折的植入物。众所周知，转子下骨折的复位和接骨具有挑战性，而充分复位和适当的钉入点至关重要。本文将介绍3种成人股骨转子下骨折的术中复位技术（闭合，微创和切开），并总结了可能具有参考意义的技巧和窍门。
骨折的腿绑在脚板上，腿内收，同时通过腿支架施加纵向牵引力。不建议在股骨远端使用斯氏针进行骨牵引，因为这会增加手术复杂性和创伤，并且如果要使用长钉，它可能会干扰远端锁定螺钉。
施加牵引力后，将足部置于中立位或轻微外旋位置，并通过正位和侧位透视透视评估骨折位置/复位情况。如果复位不能接受，通常是远端骨折块向后移位；在这种情况下，为了便于复位和接骨，可以在远端骨折碎片下方放置拐杖支撑，以抬高碎片并使骨对齐（图 1 a-c)。如果发现患者骨盆倾斜并增加了近端骨折块的外旋，应使用沙袋或放置在同侧臀部下方的床单或通过骨折台本身进行调整来纠正。
图1 a 青年患者，转子下粉碎骨折延伸到股骨干，在远端骨折碎片下方放置支撑，以帮助复位。髋部转子远端锁定长钉 b侧位和c前后位术中透视图。
在决定复位技术时应仔细评估骨折模式。通常，在髂腰肌收缩牵引作用下，骨折近端屈曲、外展、外旋；内收肌将骨折远端拉向中线，并结合重力将骨折远端外旋。
上述畸形很难闭合复位。可能存在更复杂的骨折模式，使复位和接骨更加复杂；如果存在大转子骨折，可能会使复位和最佳进钉点变得复杂 。相比之下，使用闭合复位方法可以更容易地复位横向骨折，而螺旋型大多数情况下需要切开复位。在切开复位的情况下，为了促进骨折愈合和降低并发症风险，建议使用本文所述的微创技术。
1）找到进针点，确认消除旋转移位
在牵引台上，骨折腿内收10-15°，以达到最佳进针点。将沙袋放在同侧臀部下方或将工作台向相反方向倾斜，以消除近端骨折块的外旋。远端碎片的旋转对齐通过透视进行评估，并通过旋转足板进行校正。
外科医生必须记住，如果使用臀部下方的沙袋或骨折台向对侧倾斜，则臀部已经内旋；因此，不能以髌骨为指导估计腿部的旋转。如果远端碎片向后移位，则应将足板抬高 2-3 厘米（20-30°），或者可以将拐杖放置在远端碎片下方的相应高度，通过透视检查骨折复位来评估 。
2）间接复位
转子下骨折可采用骨槌或骨锤间接复位；将外力施加到骨折碎片上，使其适当复位。这种技术的缺点是在扩孔过程中必须重复用于骨折复位和导丝通过的操作，以避免可能导致不当复位的偏心扩孔。
3）暴露大转子
一旦认为复位是合适的，则进行 4-5cm的直外侧切口，从大转子近端 2 cm开始沿着股骨的轴线切开。沿皮肤切口切开阔筋膜张肌和外展肌，钝性解剖臀肌，触诊大转子。
4）大转子进针点进针
最佳进针点必须根据所用髓内钉的规格，用空心锥定位；几乎所有的髋部髓内钉都通过大转子进针点插入。我们建议大转子进针点在前后视图中稍微靠近大转子尖端的内侧，在侧视图中位于大转子中心 。这避免了钉子的横向插入和内翻减少或头螺钉的高位置。
通过透视确认锥子的最佳位置后，将带尖的导丝通过锥子推进到近端碎片。我们建议将导丝在其远端略微预弯曲，便于通过骨折碎片。导丝应该推进到远端碎片，大约到髌骨的近端。通过透视评估导丝的最终位置；在前后位和侧位视图中，都应该在股骨髁的中间观察导丝的尖端。然后，开始铰孔。在确保与进针点处的大转子充分接触之前不要扩孔，因为这可能会导致导向孔的横向扩大。
在复杂的粗隆下骨折和闭合复位不可行或不可接受的情况下，应使用切开复位技术。在这种情况下，为了保护骨折部位血供，建议使用微创复位技术。
为了操作骨折碎片，可通过皮肤切口来用单皮质斯氏针。1个或2个斯氏针可与电钻一起应用于相应的碎片中，并与 T 形手柄一起当做操纵杆，使医生能够操纵骨折碎片，以实现导丝的最佳复位和推进。在扩孔之前，应通过透视检查评估斯氏针的断裂和应用情况（图 2 a-c）。这种技术几乎无创伤，并且可以在髓内的扩孔和钉扎过程中维持复位。
诸如球钉推进器、骨钩或 Hohmann 牵开器等器械可经过皮肤切口直接复位骨折。必须有策略地选择仪器的定位，以便进行正确的碎片操作（图 3a-c)。
图3 a（前后位）和b（侧位）透视图显示使用 Hohmann 牵开器对转子前骨折进行微创复位。c 牵开器在整个手术过程中保持在原位。
如果使用球钉，建议使用 2.7 mm钻头在骨头上钻一个小的单皮质孔，以避免滑动和移位。在典型的转子下骨折中，远端骨折块内收，用骨钩向外侧牵引远端骨折块可能有助于复位。在这种特殊情况下，需要大约 3-4 cm的更大切口，并且钩子应向后穿过远端片段的内侧。然后，外科医生可以外展和抬高远端碎片，以实现充分复位和导丝通过（图 4a，b）。
图4 a（前后位）和b（侧位）透视图显示用骨钩复位转子下骨折的远端骨折片段
类似地，可以使用钩子来复位近端骨折块，然后用复位骨钳固定（图 5a-c)。
图5 a 移位的长斜性转子下骨折 b 用骨钩复位 c 通过复位骨钳、进钉来固定。
在复杂粉碎性骨折中，通过同一切口，可以用强力钳对骨折碎片进行操作（图6a，b）。
图6 用强力钳对骨折碎片进行 a 操控和 b 复位
1）切开
皮肤切口位于骨折部位的中心，使用镊子或钳子等进行透视引导。在以骨折部位为中心的股骨干线上进行适当长度的直切口。如果有头螺钉可以通过同一切口插入，则切口可以向近端延伸。
2）反折股外侧肌而不是分离
切开阔筋膜，露出股外侧肌。为了暴露股骨，最好从肌间隔反折股外侧肌，而不是分裂其肌纤维。这种手法减少了穿支血管的出血，并防止由于肌肉分裂而导致后部纤维的去神经支配。然后，外科医生应该能够触诊骨折并进行复位。
3）安全入路：转子下的外侧入路
股骨转子下区域的外侧入路通常是一种安全的入路。应记住，除了起源于股深动脉的穿通动脉(位于股外侧肌间隔的后内侧)外，大腿的其他关键结构，包括坐骨神经和股神经，股动脉和静脉与这个区域的距离是安全的。尽管如此，外科医生仍应仔细定位器械并小心处理软组织。
4）复位过程
当骨折暴露时，可以将Hohmann牵开器放置到股骨的前部以抬高股外侧肌，并将第2个牵开器放置在股骨的后部以抬高骨碎片。这样，骨折就暴露出来了，可以通过透视调整牵引和旋转进行复位。复位可以通过复位骨钳来稳定（图 7 a-d）；如果骨折受到影响，可以在使用复位钳之前使用骨钩来移动碎片。
图7 a 移位粉碎性转子下骨折 b 复位不足。c 前后位 和 d 侧位透视图显示使用两个复位骨夹的最佳复位。
对于没有明显粉碎的长斜型骨折碎片，可以使用不锈钢线或钛缆。我们更喜欢2mm的线/缆，因为它更容易在骨质重叠的部分中绕过骨骼（图 8 a,b）。建议使用穿线器将导丝从股骨后侧穿过到前侧，以避免邻近的神经血管损伤。如果没有穿线器，应使用骨膜提升器小心地将软组织从骨骼上分离，并在手指帮助下进行环扎，拉紧钢丝。当钢丝固定好后，建议在扩孔期间和最后插入钉子之前不要移除复位钳，以避免钢丝断裂。
图8 a 长斜性转子下骨折 b 用两根双线复位
在成功置入髓内钉并锁定后，用盐水冲洗伤口并分层关闭。通常不需要使用引流管，除非通过延伸手术切口进行切开复位。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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