极外侧腰椎间盘突出症（Far Lateral Disc Herniation FLDH),应用椎间孔镜微创治疗是比较好的适应症，但在应用椎间孔镜处理L5-S1椎间盘突出极外侧型的病例时，时常感觉处处是陷阱。查阅相关文献，结合各位专家的经验，现将相关的问题加以汇总，因为本公众号只传递全可视技术，所以可能和其他老师教授的镜下操作有所不同，仅供参考。
首先将最近的L5-S1极外侧的病例照片分享一下。
图1 MRI检查：L5-S1左侧3区、4区的突出
图2 CT检查：L5-S1左侧4区的突出
再来看一个骨质增生的
图3 CT检查：L5-S1右侧3区、4区骨质增生
1.L5-S1椎间盘突出极外侧型的发病率
被确诊为极外侧腰椎间盘突出的患者中约30%的病例在首次就诊时被误诊。文献报道极外侧腰椎间盘突出的发病率占腰椎间盘突出1%－11.7%，平均9%－10%。Kurbame等在1572例中有11例，为0.7%；梅藤千秋的105例中有16例，为15.2%；Abdullah的1400例中发现9.9%；国内周跃报道的1062例中有73例， 占6.9%。上述文献报道的数据差异较大，结合我院数据，认为Abdullah的9.9%较为接近实际。FLDH中L4－5节段发病率高，L3－4、L5－S1节段次之。和正常腰椎间盘突出的发病率一致。
2.L5-S1椎间盘突出极外侧型的症状
图4 可能对L5神经根形成压迫的3个位置：1.L4-5中央型突出；2.L5-S1的椎间盘突出；3.椎间孔内的骨质增生或椎间孔内外的椎间盘突出
3.在诊断L5-S1椎间盘突出极外侧型时需要注意的事项
症状及查体检均符合L5神经根受压，再详细阅读MRI及CT片，因为考虑的是L5根的问题，首先要看L4-5节段的椎间盘情况，在L4-5节段排除后，再检查L5-S1的极外侧有无受压的情况，有时因为S1上关节突的骨质增生，及扫描技术的问题，不一定及时确诊，所以要结合CT、MRI检查，避免“阴性腰椎间盘突出”的诊断。
4.如果L4-5椎管内突出，伴随L5-S1极外侧突出，怎么来处理？
有时还会出现这样的情况，L4-5椎管内突出，伴随L5-S1极外侧突出。因为这两个地方压迫的都是L5神经根，所以有人就提出行神经根阻滞试验，来确认压迫的位置。可是要明确一点，无论你阻滞在L4-5的侧隐窝，还是L5-S1的椎间孔，阻滞的神经根都是L5根，都是有效果的。所以这时的神经根阻滞已经无实际意义了。为确保术后效果，我一般就采取了一次做2个节段：L4-5椎管内减压、L5-S1极外侧减压。当然，也可以和患者及家属沟通，分次做双节段。
图5 CT检查显示：L4-5左侧椎间孔及侧隐窝狭窄，伴L5-S1左侧极外侧的突出
图6 MRI检查显示：L4-5左侧椎间孔及侧隐窝狭窄，伴L5-S左侧1极外侧的突出
5.L5-S1节段极外侧突出相关的解剖
较多术者认为，自己处理L4-5节段突出包括该节段的极外侧突出，已经非常有经验了，再来处理L5-S1极外侧、及椎间孔入路进入椎管，应该很好处理。殊不知，在L5-S1椎间孔侧入路处处陷阱。经查阅资料，将相关的解剖逐一记录。
5.1 L5解剖节段与其他任何腰椎节段都不相似，它是整个脊柱的底座，比其他任何节段都大、都坚强。
5.2 L5椎体陷入骨盆内，处于腰椎生理前屈的的顶端，横突间间隙本身就比较窄，而骶骨翼的倾斜度使得该间隙变得更窄。
5.3 L5椎体的椎弓根上下径较宽，及S1的上关节突较短，使得L5-S1椎间孔上下径较L4-5明显小。同时S1上关节突的尖端距离L5的椎弓根下缘间隙变小，导致在穿刺时容易进入S1上关节突的顶端间隙，即L5椎板外缘（峡部），再想往尾端调整穿刺点比较费事。
5.4 L5-S1的关节突关节，侧路时可以看到上下关节突关节呈矢状位，S1上关节突较大，且外侧面也呈前后直立状，无明显的向内倾斜，所以在穿刺针穿刺时一般都处于上关节突的外侧缘，侧位透视已经平椎间隙且在椎间孔内，而正位透视是在上关节突外侧缘，即在极外侧的位置。
5.5 L5双侧峡部的距离比任何腰椎节段都要宽，这使得峡部的外侧缘处于椎弓根中点连线上或稍偏外侧。而S1上关节突的外侧缘就可能已经在椎弓根的外侧了，即从S1上关节突外侧缘穿刺时腹侧可能不是骨质或椎间盘，而是椎体旁的软组织。
5.6 在L5-S1间隙发出的出口根为L5神经根，L5根从硬脊膜发出时及出椎间孔时均比较水平，并且L5-S1的椎间隙距离L5椎弓根下缘距离较短，所以L5神经根在出椎间孔时比较特殊，1是L5出口根出椎间孔之前背侧基本是被关节突关节的骨质完全覆盖，而在出椎间孔之后神经根腹侧基本是没有椎间盘及椎体的骨质。2是L5根在出椎间孔之前的腹侧与椎间盘接触的距离比其他节段的要长，所以在极外侧突出时挤压L5神经根基本上都会有症状的。
5.7 L5-S1极外侧神经根L5出口根在骶骨前面，急转向下行走汇入骶神经根形成坐骨神经，因此该神经根在椎间孔内活动度较其他神经的活动度小。
6.椎间孔镜下处理L5-S1突出极外侧型的相关问题
6.1 采用的入路 这类的患者在术前就已经明确L5根性症状是L5-S1极外侧突出压迫引起的，建议采用侧后方入路，即椎间孔入路，当然也可以行后方椎板间入路。椎间孔入路是常用的入路，但受髂嵴的高度及横突的位置的影响，导致穿刺不到位。处理办法，如果髂嵴不高，那就正常穿刺即可，如果髂嵴高，那么就采用“无视髂骨技术”，即在髂骨高时，避开髂骨骨质，或加大头倾、加大旁开距离进行穿刺，此时往往出现横突阻挡的情况；或是减少头倾角度、缩短旁开距离，从髂骨后缘的边缘穿刺，大概旁开8cm左右，头倾较小，穿刺针接触到骨质时需要透视，在透视下进行调整穿刺针的角度、头尾侧的位置及腹背侧的位置。当穿刺到位后，再来观察穿刺针的方向，向腹侧倾斜的角度几乎是和上关节突边缘平行的，即从腰后侧垂直穿刺到上关节突腹侧的。
图7 L5-S1极外侧突出穿刺及置管情况
如若采用后路椎板间入路，势必要把L5下关节突及椎板的骨质部分切除，在神经根或硬脊膜的肩部找到椎间盘水平，然后再向椎间孔内区域及孔外的区域进行探查。该入路受到下关节突的阻挡，同时出口根的背侧无法进行骨性减压。
6.2 穿刺针到位后置入导丝，经导丝置入1级导杆，导杆可以顺导丝沿上关节突外缘深入至椎间孔外口（如下图9）。
图8 穿刺针在上关节突外侧缘向腹侧滑入椎间孔，之后再透视侧位及正位
在脊柱内镜全可视技术中，很少透视正位，因为穿刺针、导杆及工作套管等，均是从上关节突外侧缘滑进去的，只要是侧位位置良好后即可，正位一般都是在椎间孔外口外侧，即在极外侧的位置。
图8 1级导杆置入后透视侧位及正位片
图9 外保护套管置入后透视情况，侧位是在椎间孔内，正位在极外侧位置
这时1级导杆如果继续深入，就有可能挤压、刺激出口根引起神经症状。还有人喜欢在置入导杆时用骨锤锤击导杆尾部，如果导杆触及的是骨质，可以锤击将导杆固定在骨质上，不至于导杆不稳致使位置丢失；如果是从上关节突外侧缘滑入的不建议锤击，可能伤及出口根。
随后的软组织扩张管置入，可能会出现髂骨嵴、横突的阻挡引起移位，一般都是向头端移位。因外保护套管（大套管）外径较大，更容易出现移位。
图10 L5-S1侧入路置入外保护套管时移位
L5-S1极外侧的穿刺同样适用于该节段的椎管内椎间盘突出的处理。
6.3 镜下处理
因为该节段的上关节突解剖的特殊性，直接深入套管在软组织内查找出口根时，是在软组织内寻找，同时套管、镜头的挤压，都有可能损伤出口根。全可视技术是向骨质要空间，可以减少对神经根的挤压，并按图索骥，先找到椎间孔内3区的椎间盘，逐渐向外找到突出的椎间盘、或受压的神经根。如果再采用反手持镜，顺椎间盘向外（4区）查找，基本上能够在视野的上方清晰显示突出椎间盘及受压出口根。
L5-S1的镜下视野也和L4-5有所不同，1.上关节突外侧缘呈矢状，且外侧有髂骨棘阻挡，不处理骨质继续深入查找出口根及椎间盘比较困难。2.解剖上关节突时向上、下显露时，适当头尾倾就能够到达头端峡部、尾端光滑部，没有L4-5节段的分界明显。还有一些患者上关节突的骨质增生明显，容易导致解剖分辨不清，镜下迷路。
处理骨质 全可视下分辨清楚解剖结构后就可以行骨质的环除了，第1锯包含上关节突的尖部，这样不至于太偏向尾端，环入椎弓根上缘及椎体。上关节突的外侧缘的矢状位前后径比L4-5的宽，在环骨质到一定深度时可以选择先行掰断骨质，观察深部情况后继续环骨质或改变环除骨质的方向，直至环除的骨质自行随锯子活动（上关节突外侧缘环除到椎间孔了），取出后在骨道的深部可以看到椎间盘纤维环组织，或者是出口根的背侧。此时不要大意，因为出口根可能就在视野中。
骨面的渗血随着水压的增大可能自行止血了，也可以用射频头电灼止血。还有视野6点方位的软组织出血，一般都能很好的止血。如果一直不能显露深部的椎间盘组织，建议继续向背侧环除骨质，因为向背侧环骨质时安全的。也有可能因为上关节突骨质的增生，使第1锯环除的骨质偏外。如果在此时一旦迷路，不要强行处理，先将套管放置到骨道内，及时透视就能明确位置，然后进行改变位置及方向。特别是侧弯、骨质增生明显、内固定术后及邻椎病等病例中，容易出现迷路的情况。
如何避免在术中出现迷路，避免浪费手术时间？我们常用的方法是：先盲视（C臂透视）下将T氏环锯放置到位，环除部分骨质，即先在上关节突外侧缘骨质上做个“标记”，再下全可视工具，这样就可以减少迷路的发生。即“盲视+全可视”。这种方法特别适合L5-S1上关节突骨质增生明显的患者。
图11 邻椎病，L5-S1极外侧，因为骨质及内固定的阻挡，只好行“盲视”环除骨质
在骨性减压完成后，进镜子探查骨道底部，用射频头烧灼、分离软组织，此处一般是静脉血管、脂肪组织，处理后找到椎间盘的纤维环，将此处软组织处理干净。旋转镜头显露头端的软组织，有时也会直接显露出出口根及突出的椎间盘组织，可以进一步处理将突出椎间盘取出。继续向头端、外侧旋转镜头直至反手持镜，可以将出口根的跨椎间盘部位完全显露出来，
直视下摘除突出的椎间盘组织，将出口根的腹侧及外侧减压彻底。
反手持镜情况下将腹侧的软组织出血点止血。再次旋转镜头正手持镜，显露减压骨道，根据情况是否处理3区的椎间盘组织。如果同时伴有椎管内（2区）的突出，需要继续行背侧骨质环除减压，直至显露出盘黄间隙、黄韧带，之后进行椎管内的椎间盘摘除及减压。
至此，L5-S1椎间盘突出极外侧型的椎间孔镜下椎间盘摘除及减压完成。
计划在做L5-S1节段时如果应用L4-5的理论，会明显感觉到不同，不但是解剖方面，还有镜下操作的理念。只有不断的操作练习，不断的总结经验，才能够更好的开展L5-S1的侧路微创手术。
参考文献
1、脊柱外科微创手术精要 /(美)麦卡洛克（McCulloch,J.A.），（美）扬（Young,P.H.）著；邹海波译.--西安：世界图书出版西安有限公司，2014.3
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