菁讲栏目 全面升级
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耿 硕
哈尔滨医科大学附属第一医院
学习笔记
近年来，全髋关节置换术手术量增长迅速，2018年我国接受全髋关节置换术的人口超过44万人，手术量每年增长20%。
然而全髋关节置换术目前存在入路之争，是选择直接前入路、后外侧入路、直接外侧入路还是各种微创入路？而作为最经典入路的后外侧入路，文献报道其脱位率为0.6%-3%不等。为什么后外侧入路脱位率有高有低？除了假体方向、角度、种类及术中的操作等细节，是否存在一个小技巧能够改善后外侧入路的脱位率？
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传统后外侧入路存在的问题
传统的后外侧入路，切断外旋肌，不保留梨状肌，完整切除后方关节囊，充分显露，进行关节置换，但由于我们切除了后方所有的稳定装置，只能依靠假体的完美植入来减少脱位风险，一旦假体植入角度存在问题，就存在后脱位的风险！
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改良后外侧入路
为了增加后方的稳定，出现了改良的后外侧入路，术中保留梨状肌、切断外旋肌后修复、保留关节囊。文献表明，后方关节囊一方面有很强的阻挡作用，增强后方的稳定性，另一方面保留后方的关节囊后会存在本体感觉，能够减少早期脱位的概率。这种改良的后外侧入路，可使脱位率从3%降至0.6%！
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微创改良后外侧入路切开方式
我们以大转子为中心做一略呈弧形的切口，股骨侧长度占2/3，髋臼侧长度占1/3，长度约8-9cm，而这种切口方式，大转子侧的开口方向要适合髋臼挫前倾角的方向，从而方便髋臼挫置入，不需要延长切口。
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外旋肌和关节囊的处理
显露至外旋肌，我们保留梨状肌，沿外旋肌止点处切断外旋肌，但要强调的是，我们需要部分保留股方肌，保留股方肌并不影响显露，但由于缝合方式的特殊，若完全切断股方肌，修复时类似推移皮瓣的缝合方式可能无法达到完美的软组织覆盖。
如果您对外旋肌与关节囊之间界膜十分熟悉，能够做到很好的剥离。建议将外旋肌及关节囊分层剥离，首先我们找到梨状肌，与其平行切开，直至显露至转子止点处，再水平切断外旋肌止点，将外旋肌完全拨开，向上剥离梨状肌，从而显露关节囊。再沿梨状肌走形方向“L字”切开关节囊上部，此时要尽可能地保留后方关节囊。将外旋肌和关节囊分层切开的好处是可以保留更多的关节囊，推移缝合时填塞死腔的作用更强、强度更大、效果更好，同时减少一部分失效带来的连锁失效反应。既能保证稳定，又能恢复外旋肌动力。
如果由于黏连过重或一些特殊的原因，无法很好地将外旋肌和关节囊剥离，可以选择不剥离外旋肌和关节囊，进行“L字”联合切开关节囊和外旋肌，并联合修复，联合腱的强度高于分层修复中每层的强度。但存在的问题是，相对于分层切开，联合切开保留的关节囊更少，缝合时较紧，存在一定程度的撕裂风险。
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传统修复方式
传统的修复方式分为几种：
将外旋肌直接修复缝合至大转子，不修复关节囊，这种修复方式强度较差；
将外旋肌直接缝合至大转子，关节囊原位缝合。这种修复方式非常理想，部分手术需将前方关节囊松解，甚至完全切除，无法将关节囊原位缝合
在大转子上打孔，将外旋肌及关节囊修复至大转子，这种修复方式存在多种打结方式，最优的选择是于大转子上方打结，相较其他打结方式更加可靠，虽然如此，由于肌腱与骨的愈合并不确切，随着缝线在骨隧道摩擦，仍存在较高的断裂风险，文献报道，缝合撕裂概率高达70%，术后第一天撕裂占50%，且存在大转子骨折风险。此外这种方式修复后，关节囊与假体之间仍存在一个巨大的空腔。
锚钉修复，通过锚钉将外旋肌及关节囊修复至大转子，这种修复方式费用昂贵，且无研究证明其失败率。此外，锚钉修复仍无法解决填塞死腔问题。
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微创类重建修复方式
我们都知道，腱与腱之间为瘢痕愈合，而骨与肌腱之间的愈合不确切，失败率较高。我们将传统方式进行改良，双“L字”切开外旋肌和关节囊后，我们将外旋肌和关节囊类似推移皮瓣一样，向梨状肌和臀中肌、臀小肌止点进行推移，将外旋肌和关节囊缝合至臀中、臀小肌止点，腱与腱之间重叠2-3mm，从而实现良好的软组织愈合和瘢痕愈合，相对骨与肌腱愈合更加确切可靠。
而选择推移缝合，股方肌处就可能出现空缺，这就是前文提到保留股方肌的原因，我们通过关节囊和外旋肌的修复完全关闭后方死腔，提供了有效的支撑。此外，在进行外旋活动时，腱与腱之间的缝合是有弹性的，减少了断裂的风险。这种方式可以显著地降低后外侧入路的脱位率！
作者结语
1、微创改良后外侧入路不仅仅是切口的大小，内部梨状肌的保留、外旋肌和关节囊的重建才是微创的关键，保留、修复后方的稳定结构，并填塞死腔才是最终的目的
2、改良缝合方式效果更佳，减少了缝合失败概率，后方稳定结构的重建降低了脱位概率，但假体角度仍是脱位与否的关键因素
3、修复软组织的目标是修复时达到肌腱与肌腱之间的瘢痕愈合，这样才更加确实可靠，而不是骨与肌腱之间不确实的愈合方式
END
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