急性心力衰竭（AHF）是指继发于心脏功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。
急性心力衰竭的治疗
2021 ESC 心力衰竭指南[1]指出，对于急性失代偿期的心衰患者而言：
血流动力学不稳定时，最主要的治疗目标是快速稳定血流动力学状态，维持生命体征。
血流动力学稳定后，应及早启动「新四联」药物，即
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）
β-受体阻滞剂
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
血流动力学稳定的患者最主要的治疗目标尽量在出院前完成「新四联」药物的启动[2]。
但目前临床上对于「新四联」的启动原则有所质疑：
是先小剂量逐渐递增剂量，还是应该以最大剂量使用？
是先启动 1～2 类药物，还是尽快「新四联」全部使用？
2022 年 11 月 7 日，美国心脏协会 2022 年科学会议上发表的 STRONG-HF 研究[3]或可解答以上问题。
STRONG-HF 研究
研究方法
该研究为 2018 年至 2022 年间在全球近 90 个地点进行的一项开放标签、随机、平行组试验。
从 14 个国家的 87 家医院招募了 18 至 85 岁因急性心力衰竭入院的患者，这些患者未接受全剂量指导药物治疗。
出院前，符合条件的患者按左心室射血分数分层（≤ 40% 与 > 40%）和国家，被随机分配（1 : 1），进行常规护理或高强度护理。
常规护理组：遵循当地惯例。
高强度护理组: 出院前接受了 β-受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI 和 MRA 的最大推荐剂量的 50%，出院后两周调整到最大剂量。
*在研究开始时，SGLT2i 抑制剂在研究所在国家或地区未被批准或未被广泛用于治疗心力衰竭。
在出院后的 2 个月内接受 4 次门诊随访，密切监测临床状态、实验室值和 N-末端 B 型钠尿肽（NT-proBNP）浓度。
主要终点事件
主要终点是随机分组 180 天后因心力衰竭再入院或全因死亡，仅考虑从随机分组（第 0 天）到第 180 天每位患者首次发生这些事件。
次要终点是通过 EQ-5D 视觉模拟量表（VAS）衡量的从基线到第 90 天的生活质量变化、180 天全因死亡和 90 天心力衰竭再入院或全因死亡。
在意向治疗（ITT）人群中评估疗效和安全性。
研究结果
2018 年 5 月 10 日至 2022 年 9 月 23 日期间，筛选了 1641 名患者，并将 1078 名患者成功随机分配到高强度护理组（n = 542）或常规护理组（n = 336；ITT 人群）。入组患者平均年龄为 63.0 岁（标准差 13.6），其中 416 名（39%）为女性，662 名（61%）为男性。
研究资料
图源：原文截图
*因组间差异大于预期，根据数据和安全监测委员会的建议，研究提前停止。
截至数据截止日期（2022 年 10 月 13 日），到第 90 天，在高强度护理组中，参与者最初在出院前接受了三种口服心力衰竭药物的最大推荐剂量的 50%；出院后两周，他们的剂量增加到推荐剂量的 100%。
指南指导的口服药物治疗心力衰竭处方
图源：原文截图
在 90 天随访期后进行的中期分析发现，与常规护理相比，高强度策略显著改善了结果。
高强度护理组中有 15% 的患者发生心力衰竭再入院或全因死亡，显著低于常规护理组（23%），差异具有统计学意义（P = 0.0021）。
常规护理或高强度护理组全因死亡或因心力衰竭再入院的情况
图源：原文截图
高强度护理组的血压、脉搏、纽约心脏协会（NYHA）分级和 NT-proBNP 水平的改善较常规护理组更多。
常规护理或高强度护理组生命体征、心衰体征和症状以及化验指标的情况
图源：原文截图
与常规护理组相比，高强度护理组患者自我报告的生活质量显著提高，用于评估健康相关生活质量的问卷平均得分高出 3.5 分。
高强度护理组出现治疗相关不良反应的比例要高于常规护理组（41% vs 29%），但严重不良事件相似（16% vs 17%），致死性不良事件比例低于常规护理组（5% vs 6%）。
上述结果在射血分数降低或保留的心衰患者中均可观察到。
主要终点事件的亚组分析
图源：原文截图
研究结论
与常规治疗相比，因急性心力衰竭入院后，患者较易接受强化治疗策略，即快速增加指南指导的药物用量和密切随访。因为这种治疗可以减少症状，改善生活质量，同时降低 180 天全因死亡或心力衰竭再入院的风险。
小结
目前我国心衰治疗存在以下两方面的问题：
一方面是指南推荐的心衰药物应用比例偏低，显著低于欧美心衰注册研究数据，反映了我国心衰规范性药物治疗方面仍有欠缺，有相当数量的患者没有得到优化的药物治疗。
另一方面是药物应用达到目标剂量或最大耐受剂量的比例低。
在 STRONG-HF 研究中发现，只有达到目标剂量或最大耐受剂量才能有效抑制心脏重构，改善患者预后。
因此，在临床实践中，对于急性失代偿期的心衰患者，为降低再入院和死亡的风险、改善预后，待患者血流动力学稳定后且无禁忌证的情况下，应尽早启动「新四联」治疗，并根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。
参考文献（上下滑动查看）：
[1] McDonagh TA，Metra M，Adamo M，et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure［J］. Eur Heart J，2021，42：3599-3726.
[2] 中国医师协会心血管内科医师分会，等. 慢性心力衰竭 「 新四联 」 药物治疗临床决策路径专家共识. 中国循环杂志, 2022, 37: 769-781.
[3] Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022 Nov 4:S0140-6736(22)02076-1.
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