早读｜【手术技术】完美外侧半月板前角是如何练成的？

“1.想知道半月板前角，例如盘状，如何有效的去做成形。2.半月板前角的破裂，特别和关节囊相交的地方，进去的时候刨刀就把前角交界的地方刨破了，这里需要去做缝合么？如果需要怎么缝合” 。

最近咱们知识星球迎来了第一批小伙伴们提出上面的问题，今天arth君就给大家讲讲，如何能得到一个完美的外侧半月板前角？

前面已经讲到过半月板的相关解剖知识，如果有想进一步了解的请移步指南与共识｜外侧半月板损伤诊疗专家共识（2022）。

对于外侧半月板前角损伤的诊断一定要慎之又慎，已经有研究指出膝关节 MR图像上外侧半月板前角靠近其中央附着部位的信号强度增加并不代表半月板撕裂，在镜下看都是完好的半月板！

下图核磁共振显示外侧半月板前角有着异常的信号增高影！

a图：组织学切片示实星箭头所指是前交叉韧带，空心箭头所指是外侧半月板前角交界区域；b图偏光镜示偏深色是前交叉韧带纤维，浅色的是外侧半月板前角的纤维。

其实这里就不难看出，外侧半月板前角的信号增高，尤其是在矢状位上，可能更多的是周围韧带的正常信号干扰，譬如前交叉韧带，以及膝横韧带。

下面是比较典型的外侧半月板前角损伤的MRI表现和镜下表现！

那么言归正传，怎么样获得一个完美的外侧半月板前角呢？

第一步：外侧入路的建立！

    术前阅片与规划很重要！！在已经大概知道手术主要在外侧间室操作时，外侧入路一定要高！！！一来，可以避开髌下脂肪垫的干扰，也能避免损伤到外侧半月板前角，也就杜绝了上面提问的那种前角损伤可能（如果真不小心坏了，翻到最后看怎么办）；二来，更高的入路带来更高的视野，可以俯瞰整个外侧半月板前角，正所谓“欲穷千里目，更上一层楼”。

第二步：患者体位

    如何让充分的暴露操作的空间是非常重要的，就如前面讲到的手术技术｜如何充分的暴露膝关节内侧间室？在操作外侧间室时，常规选取“4”字位，这能很好的暴露外侧间室，方便后续的操作！

第三步：

    选择合适的器械进行半月板的成形（下图中各种角度的篮钳），但是就如前面讲到的，很多时候我们其实并不完全具备下面的那么多器械，那我们可以选择11号尖刀片进行成形（如视频所示）。

小的tips：

一定切记要仔细探查关节各个角落，半月板下方，尤其是后方膕肌腱裂孔区，把半月板碎片全部清理干净！！

那对于前角的缝合有什么方法呢？

如果前角损伤需要缝合时，除了常规的由外向内进行缝合以外（这种方法很多患者会抱怨前方缝合处疼痛不适，而且这种不适一般来说需要半年左右的时间才能缓解），今天arth君给大家也带来一种用外排钉进行缝合的方法，这种方法术后患者主观疼痛症状比较轻，满意度较高，示意图如下：选择外侧高入路，取高强线套索缝合半月板，采用外排铆钉将半月板固定在胫骨平台上。

其实这也带来了一些问题，尤其是外侧半月板的活动度本来就比较大（如下图所示），尤其是前角，固定后是否会导致半月板的活动的异常，或者半月板活动会不会导致缝线切割半月板导致失效，从而产生相应的症状或者远期临床预后不佳，目前还没有大规模的临床报道研究，arth君也期待大家的讨论留言！

参考文献：

1.Shankman S, Beltran J, Melamed E, Rosenberg ZS. Anterior horn of the lateral meniscus: another potential pitfall in MR imaging of the knee. Radiology. 1997 Jul;204(1):181-4. 2.Hashimoto Y, Yamasaki S, Guttmann D, Reid JB 3rd, Marvil S, Kinoshita T, Nakamura H. Surgical Management of Discoid Lateral Meniscus With Anterior Peripheral Instability: Retaining an Adequate Residual Meniscus Volume. Arthrosc Tech. 2022 Jun 8;11(7):e1141-e1147. 3.Pace JL, Luczak SB, Kanski G, Fitzsimmons KP, Kakazu R. Discoid Lateral Meniscus Saucerization and Treatment of Intrasubstance Degeneration Through an Accessory Medial Portal Using a Small Arthroscope. Arthrosc Tech. 2021 Aug 23;10(9):e2165-e2171. 4.Fu G, Pang J, Li G, Lu J, Chen J. Arthroscopic Repair for the Anterior Horn of the Lateral Meniscus With Suture Anchor. Arthrosc Tech. 2023 Apr 16;12(5):e635-e638.