严重屈曲挛缩畸形的TKA

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作者：西安红会医院马建兵

另附术者手术总结

膝关节严重屈曲挛缩的病人最多见于RA，其次是AS和OA，本例病人属于极少见的成人Still病，发热几乎见于所有的患者，持续数天至数年，关节痛和关节炎为本病的主要临床表现之一， 85%侵犯膝关节， 74%侵犯腕关节，残留强直畸形。

对于麻醉后仍然大于60°的重度屈曲挛缩畸形手术难点集中在两个方面：1、如何伸直膝关节？2、屈伸间隙如何平衡？

对于第一个难点，虽然增加股骨远端截骨会使得关节线上移，但是对于重度的屈曲挛缩可以直接增加2mm甚至4mm的股骨远端截骨，胫骨平台采用标准截骨,然后彻底松解股骨后方的关节囊、腓肠肌的内外侧头，紧贴股骨髁和胫骨平台后方关节囊反折处分别向上、下钝性分离黏连，同时将腘斜韧带适度松解，注意保留腘肌腱完整来维持屈曲间隙的稳定。也可采用Insall的方法切除膝后部两侧关节囊，直到关节囊后脂肪外露，彻底松解后关节囊。如果做了充分的后方软组织松解仍然残留伸膝畸形大于30°，可以考虑再次增加股骨远端截骨来增大伸直间隙，注意不能伤及侧副韧带的止点，最后一步只能通过增加胫骨的截骨来同时增大屈伸间隙获得伸直。一般认为对于类风湿的病人残留30-40°的伸直畸形通过术后的牵引、支具可以得到满意的矫正，但对于OA和成人Still病来说伸直残留超过30°很难在术后通过牵引、支具等方法得到纠正，所以术中应尽量使得残余伸直畸形控制在30°以内，术后方可获得较为满意的站立功能；

对于第二个难点来说严重的屈曲挛缩很难获得平衡的屈伸间隙，为了获得伸直间隙而不得不增加的胫骨截骨必然会使得屈伸间隙都增大，而出现伸直间隙小、屈曲间隙大的不对称，减小屈曲间隙的方法可以通过加大股骨假体型号或者使股骨前方轻微Notch，股骨假体适度后移来减小屈曲间隙，但程度有限，残余轻度的屈伸间隙不对称也是可以接受的。

对于假体的选择原则上来说由于重度屈曲挛缩的患者年龄普遍较年轻，所以首选限制性较低的普通假体为以后的翻修留有余地。由于长期屈曲畸形，肌肉力量普遍较差，但肌肉本身并没有病变，通过术后的康复训练完全可以获得较好的肌肉动力。

重度屈曲挛缩的患者，由于病程长，软组织挛缩严重，因此康复锻炼难度大、时间长，一般需3-6个月，需要重视术后的康复包括镇痛、理疗、心理教育、中晚期行走和步态的训练、出院后自理能力的训练等使患者获得独立生活的能力。