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膝关节不稳占到TKA术后翻修原因的10%-22%。容易发生TKA术后膝关节不稳的可能原因有：
①假体松动；
②骨量丢失；
③假体破裂；
④假体尺寸或位置不合适；
⑤骨折；
⑥磨损；
⑦侧副韧带损伤。只有第7种需要限制型假体。
TKA术后膝关节不稳可分为伸膝不稳、屈膝不稳、膝反屈。从不稳的方向上可分为：
①内翻-外翻不稳；
②反屈不稳；
③前后向不稳(屈膝时)；
④全方向不稳。
1、内翻-外翻不稳需要在伸直位、屈膝30°、90°分别检查。前后不稳定包括屈膝和伸膝，屈膝位不稳通过前后抽屉试验可确定。影像学包括负重前后位X线片、完全伸直的侧位X线片和最大屈曲的侧位X线片，在负重前后位X线片上可以测量机械轴线和解剖轴线，在完全伸直位和最大屈曲位的侧位X线片上可以测量假体的位置。
膝关节不稳的翻修手术必须：
①矫正力线；
②平衡屈、伸膝间隙；
③评估韧带的完整性；
④必要时准备限制型假体。
关节外畸形，无论是先天存在还是后天获得，在翻修时必须慎重对待，可以选择：
①在畸形顶点处截骨矫形；
②在更方便的位置矫正畸形；
③通过调整假体位置来进行关节内矫正畸形。手术中根据需要对软组织进行特殊处理或者使用限制型假体。
2、伸膝不稳定分为对称性和非对称性。对称性伸膝不稳常由于截骨过多，假体未完全充填伸膝间隙而致。如果是胫骨侧截骨过多，使用增厚的衬垫即可解决问题，但是由于胫骨固定面积变小、骨质变得薄弱，可能会削弱胫骨金属底座的长期固定牢靠性(图-1)。股骨侧截骨过多的处理有些棘手，如果增厚衬垫则会抬高关节线，对膝关节的运动产生不利影响，同时又使得屈膝间隙过紧(图-2)。而且关节线抬高过多，会产生屈膝中程不稳，即当膝关节伸直或屈膝90°时关节稳定，而在屈膝30°-45°时出现内外翻不稳。这种情况只有使用股骨远端增厚垫片。
图-1：
图-2：非对称性不稳较多见，原因是术前成角畸形未纠正或医源性韧带不平衡所致(图-3)。TKA术中对于内翻畸形未充分纠正，松解不够，或者力线未矫正，所以内侧仍然紧张(图-4)，推荐对内侧采用Insall的袖套样松解(图-5)。对于外翻畸形如未充分纠正，术后也会复发，所以内侧也不能太松弛，推荐应用pie-crust技术对外侧的骼胫束或者外侧副韧带进行松解并不断的测试。测试过度松解的办法是安装假体试模，将下肢呈“4”字放置，此时膝关节应稳定。
图-3：
图-4：
图-5：
3、屈膝不稳定多见于肢体对线、假体固定不良的患者，特别是使用后交叉韧带保留型假体的患者，因为屈膝间隙未被假体很好的填充或者出现后交叉韧带撕裂。患者临床症状表现为从模糊的不稳感到显著脱位，区别在于使用的是后稳定型假体还是后交叉韧带保留型假体。
后稳定型假体不提供内外翻的限制性，屈膝间隙过松意味着侧副韧带松弛(最多见于外侧副韧带)是后稳定型假体屈膝不稳的主要原因。后稳定型假体有胫骨凸柱存在可以对抗单纯的向后移位，但难以抵抗内外翻与向后移位的复合应力。当显著的外翻畸形矫正后，特别是在术后积极进行屈膝康复训练的患者容易脱位。当脱位发生后，应闭合整复，支具固定，避免引起脱位动作。对于复发性脱位的患者，如果伸膝间隙尚有空间，可以更换一个更厚的衬垫。或者使用限制型假体进行翻修。纠正后，进行“4”字试验检查膝关节稳定性如何。
另一种情况是，没有脱位，但有屈膝不稳定感。上下楼困难，反复的膝关节肿胀积液。处理方法：手术翻修，着重恢复屈膝间隙和伸膝间隙的平衡，用更大号的股骨假体或者使用股骨假体后髁加厚垫片。如此可以缓解疼痛和不稳，翻修完成后，在髌骨复位的情况下，作屈膝90°时的前抽屉试验胫骨前移距离应<5mm。
4、反屈畸形或者过伸畸形手术前的反屈畸形最常见于神经肌肉源性疾病，特别是脊髓灰质炎后遗症患者，所占TKA手术的比率<1%，但很难处理。其他还见于类风湿关节炎患者，当患者出现外翻畸形伴髂胫束挛缩，或者伴交叉韧带和侧副韧带松弛，就会出现膝关节反屈。
反屈畸形处理起来很困难，最好的办法就是预防。真正的股四头肌瘫痪，则只能考虑关节融合手术。对于这两类病人应小心，解决的方法有：股骨远端减少截骨和(或)加装股骨远端增厚垫片，让膝关节在手术结束时出现轻微的屈膝挛缩状态。还有一种办法就是使用带过伸限制的旋转铰链膝，这种方法建议在翻修失败时采用。如果翻修很困难，采用永久性支具也是个可行的方法。
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