?目前临床上常常采取带血管蒂游离腓骨移植治疗节段性骨缺损，由于其愈合速度快、疲劳骨折少、生长快速和骨吸收发生少的优点受到青睐。使用血管蒂游离腓骨移植的经典指征是骨缺损长度大于6 cm-8 cm，穿筋膜腓动脉分支使得取大块皮岛成为可能。
仔细地操作是获得最佳效果的前提，同时不能忽视手术并发症的存在。以下为来自Mayo Clinic的Rochester发表在Tech Hand Surg.的取带血管蒂游离腓骨技术的指南：
适应证
骨缺损长度大于6cm-8cm，如由创伤、骨肿瘤、骨髓炎或骨不连所导致。另外，骨缺损小于6cm可也通过带血管蒂腓骨移植治疗。还适用于包括长期传统治疗方式未能治愈的骨不连、先天性假关节和由于疤痕、感染、辐射所致骨血管的剥离。
禁忌证
当取游离腓骨导致下肢血供不足时，为该技术禁忌症。但文献中对此标准存在争议。Smith等人报导下肢动脉狭窄超过50%是游离腓骨获取的禁忌证，但同样有报导在2条下肢动脉堵塞的患者成功获取游离腓骨而未出现并发症。
术前评估
根据解剖结构及区域血供，术前认真评估，选取合适的植入骨块，包括对取骨部位和植骨部位，从而使取出的植骨块保持较高的活性。如，术前胫腓骨X线片示患者之前腓骨骨折有畸形愈合，此时应从对侧下肢取游离腓骨。另外，应行全面的血管检查，包括脉冲和多普勒检查。
但是，对于术前血管造影目前仍是有争议的。Lutz等人对120例进行腓骨皮瓣移植的患者进行前瞻性血管造影评估后得出结论，只有当患者曾经下肢受伤或者足部血管异常搏动时才需要进行术前血管造影。
手术技术
临床解剖
腓骨的血供来自骨内膜动脉和骨膜动脉。腓动脉分叉下行6-14cm形成滋养动脉分支，由骨干中三分之一的滋养孔进入腓骨，然后分为上升支和下降支，形成骨内膜动脉。腓动脉和胫前动脉在骨干中三分之一分出一支骨膜支，形成骨膜动脉（图1）。
膝下外侧动脉和胫前动脉分支分出弓状动脉， 提供腓骨近端及骨骺血供。腓动脉有一系列穿筋膜或肌的分支，使得可取皮岛大小达10 cm x 20 cm。
腓动脉分支距胫前动脉主干3 cm，穿比目鱼肌与外侧肌间隔相接（图2）走行于胫骨后肌和屈拇趾长肌之间，在远端与腓骨平行走行。两侧有两支静脉并行。腓动脉蒂长6 cm-8 cm，直径1.5 mm-3.0 mm。
分离
最初报导游离腓骨获取的Taylor等人采用的是后入路技术。不过，由Gilbert在1979年最先提出的侧入路技术在临床上应用更为普遍。由Wood利用腓骨长肌和比目鱼肌之间的平面在Gilbert侧路技术上的改进，即Wood改良法，是在过去20年一直选择使用的技术。
患者取仰卧位，腓骨侧臀部垫高，腿内旋。取另一块垫置于足下，在膝关节维持屈曲的状态时保护足部远端。大腿近端上气压止血带或者无菌止血带。
止血带充气后，在腓骨中间三分之一，外侧面做一纵向切口，切口深达皮下组织，抬起两侧皮瓣，此时见腓骨长肌腱（图3）。
腓骨长肌腱后可见脂肪条纹，脂肪条纹位于比目鱼肌和腓骨长肌之间，起点就在腓骨的中三分之一，向上提起腓骨长肌腱，将比目鱼肌向后压（图4）。比目鱼肌下见拇长屈肌肌腹，覆盖腓骨后表面。此时需特别小心，保证不要切到拇长屈肌，因为腓动脉穿此肌肉。
继续向近端分离，将比目鱼肌从腓骨上分离。如需要取比目鱼肌皮瓣，则将腓动脉比目鱼肌支结扎并切断。腓动脉深行穿肌肉起点，所以要在拇长屈肌近端边缘定位腓动脉（图5）。仔细抬高骨后方，以避免切断腓骨时造成额外损伤。期间，可看到腓骨血管的各种解剖变异。
在腓骨颈可见腓总神经，将腓骨外侧室肌抬起，并抬起近端腓骨骨膜上肌肉，以免损伤腓总神经。由于大块肌肉不利于血运重建，因此只有少量肌肉覆盖腓骨提供血供（图6）。
与骨近端部分不同，此处腓骨神经分布远离腓骨，剥离骨膜是安全的，不用担心损伤到腓骨神经。然后将胫前肌抬起，分离近端到骨膜下直到看到腓总神经（图7）。此时抬起此处肌肉，可在内侧看到骨间膜和胫前动脉。
仔细保护神经血管结构，用Gigli线锯锯开要取出腓骨块的近远端（图8），腓骨远端留7-8cm以保证外踝稳定性（图9）。
锐性切开骨间膜（图10）。
锯断腓骨和切断骨间膜使得腓骨向后回缩。借此我们可以看到胫后和拇长屈肌间的腓动脉远端，在此处结扎。如果我们在近端残端留一段长线，将会大大方便我们分离血管（图11）。因为胫后肌由远端向近端分离，所以腓动脉可进一步暴露（图12），肌支进行结扎。
继续分离，直到只有血管蒂和拇长屈肌附着在腓骨上，在拇屈肌腱在腓骨的附着点上小心切断，注意不要损伤腓动脉。
分离腓动脉至其胫动脉的分叉处，腓骨上只留腓动脉蒂（图13）。
并行的动静脉用血管钳夹毕、或者结扎切断，松止血带，使得腿部止血的同时，骨获得血供。
腿部放两根负压引流管，一根放在拇长屈肌和比目鱼肌之间，另一根放在皮下。使用可吸收缝线将拇长屈肌缝至腓骨肌，皮肤分层缝合关闭。
骨移植
几条穿筋膜腓动脉分支的存在使得取大块带腓骨的皮岛成为可能（图14）。在上止血带前可以用多普勒超声定位几个主要的穿筋膜支。皮岛的植入部位也可在切开后直视定位。
在计划取皮岛的部位，腓动脉暴露前，腓-比目鱼肌间隔需保持原状。切开后侧皮瓣，以分离穿筋膜支血管，使其靠近腓动脉。此时可见腓骨近端有血管分支穿过腓骨肌后方，而在腓骨中下段，血管分支走行于肌间隔（图15）。
因此，当我们从腓骨头下10 cm-20 cm取骨皮瓣时，需要将拇长屈肌和比目鱼肌腱套上的带孔筋膜剥离。之后与传统腓骨移植过程进行。如果将剩余皮肤缝合，会导致皮肤过紧和骨筋膜室综合症，所以取皮岛区域我们选择用厚皮片覆盖。
并发症
虽然取游离腓骨的严重并发症并不常见，但还是存在几个潜在的并发症。经多普勒血流仪检查及手术探查确定，会有近10%经历游离腓骨移植的患者形成血栓。对骨血流、新骨形成和细胞计数的各项实验室检查均指出带血管蒂腓骨移植的血栓形成显著低于传统的未带血管骨移植。
一部分患者需要二次骨移植。在之前我们报导过血管骨移植后成功率接近68%，有些部位的效果很差，有些患者发展为骨髓炎。一期不能愈合的患者可能通过二期手术如松质骨移植达到治愈目的。在我们治疗的病例中，补充植骨的成功率可达82%。
另一并发症为移植腓骨的压力性骨折，有报导称其可在高达23%的患者中发生。下肢常见，上肢也可发生。移植腓骨的桥接钢板刚性固定或髓内钉固定可降低骨折的发生。如果移植骨有充足的血供，可通过简单固定使骨折愈合。
幸运的是，腓骨处的并发症几乎没有，或者是非常短暂即可治愈。我院治疗的132例使用游离腓骨移植的患者中，只有10例(8%)有腓骨处并发症。这其中包括同侧胫骨的压力性骨折、拇长屈肌腱挛缩、短暂的腓神经麻痹及骨筋膜室综合症。
康复或术后护理
手术时可使用夹板维持脚踝一个中立背屈位，夹板中填充适宜材料。术后去除，患者穿特制步行鞋6个月，可承担适当负重。
病例
14岁男童，右手伸开摔倒后右侧肱骨中段骨折，X线片提示为病理性骨折，活检报告为1级软骨肉瘤，治疗方案为手术切除。
切除软骨肉瘤后，患者肱骨缺损13cm，采用游离带血管蒂腓骨移植治疗（图16）。重建成功，随访4年未见复发。
总结
目前临床上常常采取带血管蒂游离腓骨移植治疗节段性骨缺损，由于其愈合速度快、疲劳骨折少、生长快速和骨吸收发生少的优点受到大多数骨科医师的青睐。虽然使用血管蒂游离腓骨移植的经典指征是骨缺损长度大于6厘米，但对于骨缺损小使用传统治疗方法不佳的患者依然可以使用。
同时包括长期传统治疗方式未能治愈的骨不连、先天性假关节和由于疤痕、感染、辐射所致骨血管的剥离。虽然并发症很少，但外科医生必须认识的其发生的可能性。要想取得理想效果，认真仔细地操作是必不可少的。
今日提问：
对于症状性膝关节骨关节炎患者，是否有证据支持使用针灸疗法？
欢迎关注「丁香园骨科时间」，回复口令 针灸 获取答案。
来自丁香园骨科时间微信
联系客服
