译者引言：弹性髓内钉固定被认为是目前治疗儿童股骨骨折的临床实践标准。在闭合复位技术下复位不佳已经有报道，特别是有旋转移位时。在常见的髓内钉手术闭合复位中，牵引床的使用限制了很多常用的骨折复位技术，导致复位更加困难。在这篇文献中，作者为大家介绍了一种手术体位，通过这种体位可实现在标准手术床上（不带牵引）进行患肢的牵引和股骨前倾角的透视测量。从而使弹性髓内钉手术的股骨闭合复位更加精确。
正文：
弹性髓内钉由Prevot和他的同事率先应用于治疗儿童1-3型的股骨骨折。在1970年年代末，弹性髓内钉固定儿童长骨骨折已经作为一种微创、安全的固定技术在世界范围内广泛使用，这种手术技术不影响病人骨骼的继续发育，而且并发症发生率低，住院时间短，允许病人快速的恢复日常活动。骨折的稳定来自于髓内钉弯曲提供的三点支撑，髓内钉在髓腔中央的弯曲提供一个相对的弹性支撑力，这个力量在保持骨折稳定的情况下允许一定的微动，这种微动有助于促进骨折的愈合。这种技术应用于股骨骨折是一个很好的方法，应用弹性髓内钉的情况下，骨折不需要石膏固定，不需要长时间的卧床，而且康复快，可以很早的开始负重，缩短了患者的住院时间。
弹性髓内钉技术是一个相对简单的手术，术后并发症一般不严重。最常见的并发症是突出的钉尾引发的感染。还有一个担忧就是术后双下肢的不等长和下肢力线偏差。另外，有一些报道指出该项技术在治疗旋转移位的股骨骨折时表现不佳，因为闭合复位技术无法很好的让骨折端达到解剖复位，弹性髓内钉较低的旋转稳定性是这项技术的弱点。基于这两点，弹性髓内钉在用于旋转移位的骨折时会造成较高的不良率。
在应用弹性髓内钉治疗儿童股骨4型骨折的病例中，有将近一半的病例术后出现超过15度的成角。由于骨折在轴向平面的复位在术前很难准确的预估，在成人骨折的髓内钉固定中，一些技术已经用于检查旋转的复位。其中最重要的技术包括应用Tornetta颈干角、lateral 技术、Braten floor 颈干角技术、Deshmukh mirror normallimb 技术，patella-to-the-sky 技术，cortical width 技术以及最近兴起的计算机导航技术。这些技术也被开发应用于股骨髓内钉手术中，但在髓内钉手术中由于牵引床的使用改变患者体位很困难。本文中作者展示了一种在标准手术床上既能实现牵引又能进行90°Duun位透视的手术体位。
作者在做这种手术时，会使用一个标准手术床（不带牵引功能）。将手术床的两块可移动腿部床板轻微外展放置。在两块床板的中间垂直安装一个会阴支柱。病人仰卧位躺在牵引床上，会阴部放一个软性的支柱用于防止阴部神经的损伤，减轻会阴部皮肤的压力。（图1）一个图像增压器（c形臂）用于进行健侧90度dunn位的透视检查，并将拍到的图像储存在设备里（图2）。90度dunn位的拍摄方法：仰卧位屈髋90度，然后外展20度，使脚维持在中立的位置，让X线从中间的位置垂直射入髋关节。
图一：术中使用的标准骨科手术床（不带牵引架）。两块可移动的腿部床板放在稍微外展的角度。中间放置一个可透视的会阴柱。
图二 患者仰卧位置于手术床上，两腿间放置会阴支柱。用C形臂进行患侧90°Dunn位透视拍片，并将X线片保存到设备中。
测量健侧股骨前倾角（90°Dunn位），测得的前倾角可以作为术中医生恢复患侧的标准（图2）。然后常规皮肤消毒铺巾，并在此之前进行骨折的复位难度评估。将两个弹性髓内钉从股骨远侧干骺端插入，然后向上插入到骨折端。将膝关节屈曲45度进行下肢纵向牵引从而获得闭合复位，必要时需要进行骨折块的复位操作。然后将髓内钉继续插入跨过骨折区域，直到骨干近端而不进入干骺端（图3）。将患肢置于屈髋屈膝90度，腿外展20°,股骨保持中立位（90°Dunn view）。将测得的患侧股骨前倾角与健侧对比，当两侧一致时，将弹性髓内钉插入到干骺端区域并牢固的嵌入（髓腔内）（图4）。在手术最后，进行双侧术中90度Dunn位X光片透视检查，然后将患儿唤醒，手术结束。
图三：将两个弹性髓内钉从股骨远侧干骺端插入，然后向上推向骨折区域。膝关节屈曲45度进行下肢纵向牵引从而获得闭合复位。根据骨块移位情况，必要时可进行骨块复位操作。
图四：骨折复位（髓内钉跨过骨折区域）后，将患肢置于屈膝屈髋90度，腿外展20度，股骨保持中立旋转位（90°Dunn位）。测量患侧股骨前倾角，然后与健侧对比。若两侧前倾角一致则说明复位满意。
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