译者：骨科器材研发中心团队
单位：台湾阳明大学
原文标题：Ideal startingpoint and trajectory for C2 pedicle screw placement: a 3D computed tomography analysis using perioperative measurements
原文作者：Chin KR, Mills MV, Seale J, CummingV
原文出处：Spine J.; 14(4):615-8, 2014
前言
第二颈椎以椎弓根螺钉固定具有多项优势，例如，可提供三维的稳定矫正，是一种可靠且安全的固定方式，但前提是要能将螺钉植入适当位置。第二颈椎椎弓根螺钉植入的空间很小，且当螺钉植入错位后可能会伤及椎动脉，导致灾难性的后果。第二颈椎的椎弓根螺钉适应证包含炎性疾病(例如类风湿性关节炎)、创伤、骨异常(例如齿状突发育不全)。早期颈椎第二节的固定是以椎板下钢线固定为主(例如Gallie、Brooks以及Sonntag技术)，然而，此类技术需要额外的外固定直到稳固的融合发生，大幅降低患者的舒适度与活动性。
第二颈椎椎弓根螺钉固定是一种具高刚性的固定方式，其意味着无须于术后额外使用外固定。Leconte于1964年首次以椎弓根骨钉固定颈椎的外伤性滑脱后，即逐渐普遍用于临床。然而，颈椎椎弓根骨钉需要谨慎处理植入的位置以降低椎动脉或脊髓伤害等术后并发症发生率。此研究目的是提供一种客观且具可复制性的第二颈椎量测参数，以便在植入椎弓根骨钉时通过适当的入路与轨迹降低并发症伤害。
材料与方法
有34位患者的颈椎扫描影像以三维成像仪器(Phillips Brilliance CT 16-slice con?guration)进行评估。患者的选择以随机方式，且不限制病理原因。第二颈椎的椎弓根以轴面进行影像扫描，之后利用三维成像的方式将影像转成矢状面，并拟合各椎弓根的轴线。断层扫瞄的影像用于绘制轴面理想的椎弓根穿入轨迹，内外偏角亦使用相同方式定义。在绘制完成的理想椎弓根穿入轨迹图上测量入钉处至椎体的距离(Y)，另外表面距离X亦同时被测量(图一)。表面距离X指的是理想轨迹的入点沿着皮质表面至平行于第二椎节中线且正切于其峡部(isthmus)的线间的直线距离。接着运用三维成像设备将影像沿各椎弓根轴转为矢状面。
另外，每个椎弓根的头偏角(cephaladangle)亦被测量。矢状面理想的椎弓根穿入轨迹则由下面几个参数表示：(A)椎板上缘至入口的直线距离；(B) 椎板下缘至入口的直线距离；(C) 椎板上缘至入口的垂直距离；(D) 椎板下缘至入口的垂直距离；(E) 椎板上缘至椎板下缘的垂直距离(图二)。每个病例的轴面与矢状面测量值均会分左右两侧且由同一位观察员进行，所有数据完成后，此位观察员被要求随机重新选取影象再执行一次所有数据的测量，以评估可复制性。
图一、轴面影像的测量参数：理想椎弓根穿入轨迹图测量入路处至椎体的距离(Y)；理想轨迹的入点沿着皮质表面至平行于第二椎节中线且正切于其峡部(isthmus)的线间的直线距离(X)。
图二、矢状面参数包含：(A)椎板上缘至入口的直线距离；(B) 椎板下缘至入口的直线距离；(C) 椎板上缘至入口的垂直距离；(D) 椎板下缘至入口的垂直距离；(E) 椎板上缘至椎板下缘的垂直距离；(β)头偏角。
结果
总计34个病例中有62%为男性，在男性与女性的资料统计上并无显著差异，因此，作者将其视为同一族群分析。平均右侧的内外偏角为27.9±4.3°(范围：21-35°)，平均左侧的内外偏角为30.4±5.9°(范围：10-42°)。平均头偏角方面，右侧为23.0±3.2°，左侧为22.5±3.9°。Y值部份，右侧为22.1±2.2mm，左侧为23.1±2.1mm；X值部份，右侧为7.9±1.6mm，左侧为8.4±1.5mm。其他A-E的平均值则列于表一。
表一、矢状面量测的平均值。
量测项目 | 量测值mm | 最小值mm | 最大值mm |
A | 5.56±1.48 | 2.03 | 9.60 |
B | 7.49±2.14 | 4.11 | 16.40 |
C | 5.18±1.30 | 2.08 | 8.30 |
D | 6.91±2.42 | 1.53 | 16.50 |
E | 12.09±2.78 | 6.63 | 20.80 |
讨论
作者已证实一系列测量参数可用于确定第二颈椎的理想椎弓根穿入轨迹，此方式可以利用三维成像技术，并具有可重复性，可降低不同观察者间的随机误差。在正常的第二颈椎解剖构造下，利用上述参数可以减少发生椎弓根钉植入时发生椎动脉、脊髓以及神经根的伤害。先前有文献指出以术中CT搭配神经导航系统可提升复杂颅颈交接处的手术安全性。Yu等学者的研究结论类似于本文的分析结果，同时指出其技术对于通过复杂解剖构造以及控制螺钉的位置具有相当的价值。虽然发生椎弓根破裂的情况并不频繁，但确实存在，因此遵循理想椎弓根穿入轨迹可降低其风险。而此研究或其他文献提及的术前或术中三维影像技术则还需要临床使用验证。
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