探讨旋前方肌缝合与否对腕关节功能无明显影响的原因

旋前方肌是位于前臂远侧掌侧的一块四边形肌，附着于桡骨、尺骨和前臂骨间膜。由浅头和深头组成，深头比浅头厚，整块肌的体积平均为5.5 cm x5．O cm×1.0 cm。骨间前神经血管束骨问前动脉和骨问前神经为旋前方肌的主要动脉和神经。旋前方肌的主要作用使前臂旋前。在近20年里，桡骨远端骨折的治疗观念发生了很大的变化，对复杂骨折及不稳定骨折更多的采用切开复位钢板内同定，但术中由于破坏旋前方肌，对于其修补与否，日前仍然有争议。近期文献报道多认为旋前方肌缝合与否对腕关节功能疗效无明显影响。本研究通过对旋前方肌缝合和不缝合患者随访，采用CT扫描测量肌肉厚度，二次手术探查旋前方肌及周围组织情况、病理检查，证实旋前方肌缝合与否肌肉均不同程度瘢痕化，因而肌肉功能不全，对旋前方肌缝合与否对腕关节功能无明显影响的原因进行探讨。

资料与方法

一、一般资料

我科自2011年8月至201 3年8月共收治桡骨远端骨折行手术治疗患者283例，抽取201 3年9月至2014年9月行内固定物取出患者87例，男56例，女31例；年龄29~ 73岁，平均56岁；骨折按照AO分型：A3型7例，B3型14例，Cl型10例，C2型26例，C3型30例。首次手术均行掌侧Herry入路解剖锁定钢板固定。第一手术至本次手术时间12~23个月，平均16个月。腕关节功能按Gartland-werley评分：优68例，良7例，可10例，差2例，优良率为86. 2%。根据旋前方肌是否缝合分为缝合组(49例)和未缝合组（38例），缝合组和未缝合组患者的旋前分别为74.4。±3.9。、72.8。±4.4。，两组比较差异兀统计学意义(t=1. 838，Jp=0.700)。

二、手术方法

所有手术均由我院创伤骨科3位主治以上职称医师参与完成，首次行内固定手术均采用掌侧Herry入路，切开部分腕横韧带，牵开桡动脉和屈指肌腱，显露旋前方肌，将旋前方肌从其桡骨桡侧止点2—3 mm处切断，行骨膜下剥离，向尺侧牵拉翻开，完全显露桡骨远端掌侧骨面，放置钢板，内固定完成后缝合组患者使用3-0爱惜邦线间断缝合旋前方肌，不缝合组将肌肉覆盖于钢板表面，关闭切口。二次于术取内固定患者均取原手术切口Herry入路，于桡侧腕屈肌及桡动脉之间分离，显露旋前方肌，分离旋前方肌与周围组织粘连，并于原手术肌肉切开处全层切丌旋前力‘肌，行钢板表面锐性分离，将旋前方肌向尺侧翻开，观察肌肉断面厚度及其大体组织结构，进行肌肉厚度测量。探查旋前方肌与周围组织粘连情况，部分切除标本行病理检查。部分患者术前行腕关节CT检查测量肌肉厚度。

三、统计学处理

采用SPSS 17．O统计学软件，旋前角度以x±s表示，缝合组和未缝合组患者的旋前角度比较采用两独立样本t检验，P<0. 05认为差异有统计学意义。

结果

旋前方肌未缝合组患者几乎无肌纤维存在，肌肉完全瘢痕化（图1）。缝合组46例患者旋前方肌明显萎缩并瘢痕增生及纤维化，肌纤维疏松变细，数量减少，肌肉厚度为2～4 mm的患者有14例，肌肉厚度为4—6 mm的患者有32例。缝合组另外3例患者旋前方肌近侧半厚度约8 mm，远侧半瘢痕化，缝合组所有患者肌肉平均厚度约4 mm（含瘢痕成分）（图2A）。二次术前CT测量肌肉厚度与术中测量结果相似（图2B）。旋前方肌与长屈肌、钢板及骨问膜均有不同程度粘连，旋前方肌未缝合者较缝合者粘连重（图3）。病理检查示肌纤维减少，瘢痕化（图4）。缝合组患者术后3个月CT测量发现旋前方肌厚度较术前明显减小，肌肉萎缩（图5）。

讨论

近年米使用桡骨远端掌侧钢板治疗桡骨远端骨折越米越流行，多个研究报道道获得好的功能评分及较少的并发症。但术中是否需要修复旋前方肌存在争论。土耳其安卡拉大学Armangil等通过实验也证实桡骨远端骨折术后行旋前方肌修复患者旋前力量有18. 5%降低，旋前耐力有12. 9%的降低，这与 Mc-Conkey等使用利多卡因行旋前方肌麻醉后测量结果类似，他们认为这可能与肌肉原始损伤、缝合不可靠、肌肉张力改变及肌肉萎缩等因素有关，通过实验也证实旋前方肌修复患者旋前力量只有通过特殊的强化锻炼才能恢复正常。目前对旋前方肌缝合与否对腕关节旋转功能无明显影响原因分析的报道很少。我科自2011年8月至2013年8月共收治桡骨远端骨折行手术治疗患者283例，随访达6—12个月的245例，其中修复旋前方肌者148例，未修复者97例。两组旋转活动度差异无统计学意义。

旋前方肌正常的解剖结构是其发挥功能的基础，我们的研究观察认为旋前方肌缝合与否术后肌肉均瘢痕化，明显萎缩，并与周围组织粘连，肌肉解剖结构没有恢复正常，使肌肉功能丧失或大部分丧失。旋前方肌未缝合组患者，因未重建肌肉附着点，无法维持肌肉的正常解剖结构及张力，肌肉萎缩瘢痕化，肌肉功能丧失。缝合组患者肌肉功能丧失或大部分丧失主要由以下儿方面引起：①桡骨远端骨折行切开复位掌侧钢板内固定时，切断旋前方肌，肌肉组织较脆，缝合较困难，往往难以很好地端端缝合，断端问隙及缝合小可靠情况较多见，缝合质量难以保证，切断、剥离及缝合等操作会对肌肉造成医源性损伤。②旋前方肌行手术切断后只能瘢痕修复，且桡侧缘切断肌肉破坏其来白桡动脉血供，影响肌肉修复。③桡骨远端骨折患者术后前臂旋转功能锻炼一般在术后3周左右开始，肌肉与周围组织容易发生粘连，影响其功能，可导致肌肉废用性萎缩。④桡骨远端骨折行切开复位内崮定操作时时，为暴露桡骨远端掌侧骨面及尺侧骨折线，旋前方肌需向尺侧充分牵丌，骨间前神经进入肌肉处因受到骨问膜及周围组织限制，活动度小，容易造成骨问前神经损伤。

Swigart等通过一项临床病例观察研究证实旋的方肌修复失败率为4%，24例患者中有1例修复失败。而且他们的研究证实旋前方肌术前存在的损伤与修复手术失败无关。我院随访患者中，旋前方肌在初次手术时发现有明显损伤的患者多见于严重骨折，这种病例较少，部分患者存在部分肌膜和少许肌纤维损伤，因此我们不认为原始损伤是造成术后肌肉功能丧失的普遍原因。Nho等近期研究证实桡骨远端骨折术后取出内固定时旋前方肌是萎缩的，其平均宽度是正常的68%，而且肌肉宽度与最终临床功能结果无关，这也提示旋前方肌缝合后功能可能是丧失的。因旋前圆肌是前臂旋前的主要肌肉，旋前方肌功能丧失后通过旋前圆肌代偿，可使前臂旋转功能得以保留。目前临床常用的腕关节功能评分系统未将腕关节旋转力量作为腕关节功能评价指标，缝合患者与未缝合患者在旋转肌力量上与健侧是否存在差异未被测量，我们临床查体发现旋前方肌缝合组患者与未缝合组患者旋前肌力较健侧均有下降。以上几方面可能是旋前方肌缝合与否对术后腕关节旋转功能疗效无明显影响的原冈。本研究没有进行旋前方肌肌力测量，不能证实骨间前神经损伤，未对腕关节周围合并损伤可能对腕关节旋转功能的影响进行评估，这需要我们在以后的研究中进一步完善。