专题教程：前后联合入路治疗枕颈畸形

王兵 陈凌强 李宏昆

杨晋 龚志强 赵学凌

昆明医科大学第一附属医院骨科

枕颈部畸形发生并不少见，枕骨、寰椎、枢椎骨性结构先天、发育异常，神经、血管受压、损害，脑脊液回流障碍是枕颈部畸形的主要病理特点；表现高位脊髓甚至延髓、小脑、血管受压症状，临床表现复杂，治疗困难，是脊柱外科的一个重要问题。

分类

多数为几个畸形同时发生，称为复杂枕颈部畸形

关键解剖及测量

关键解剖及实际测量

脊髓受压、牵张，小脑扁桃体疝，脑脊液循环障碍：

前路手术相关关键解剖：

症状及体征

骨性结构不稳定，上位颈脊髓、神经根、后组颅神经、小脑、椎动脉受压。

治疗原则

目的：

• 解除神经、血管压迫
  

• 恢复脑脊液有效循环

• 重建稳定性

方式：

• 后入路

• 前入路

• 前后联合入路

前路手术需注意的问题

• 术前3天保持口腔清洁，漱口

• 术前检查鼻道，如鼻道畸形，需行气管切开

• 术前判断呼吸功能，如脑干受压，呼吸功能受影响，行气管切开

• 放置鼻饲管，术后3-7天通过鼻饲管进食

• 先行前路手术，颅骨牵引下进行，松解组织同时增加牵引重量

• 后路手术前，调整牵引力线，行过伸牵引

病例一

病史：

· 男，44岁

· 四肢渐进性无力10年，近年加重, 1周前出现大便功能障碍,行走不稳

· 无明显外伤史

· 无：头痛、眩晕、构音吞咽障碍

检查：

术前影像学检查－X ray（正侧位）：

术前影像学检查－CT（矢状面）：

术前影像学检查－CT（矢状面）：

因寰枕融合，无法测量寰枕关节角

术前影像学检查－CT（横断面）：

术前影像学检查－MRI（矢状面）：

齿状突向上、向后移位；小脑向下疝入椎管；脊髓、小脑受压；前、后方脑脊液循环障碍；脊髓空洞形成。

诊断

枕颈畸形：

1. 颅底凹陷

2. 寰枕融合

3. 寰枢融合

4. 枕骨大孔狭窄

5. Charis畸形（Ⅱ型）

6. 脊髓空洞症

治疗措施

全麻，颅骨牵引，先经口咽入路，松解影响复位的相应筋膜、肌肉、韧带，清除影响复位的纤维疤痕、骨性组织，观察、调整牵引方向及重量，达到齿状突向下，寰枢间隙尽量恢复正常的目的。

完成前路手术后，C臂透视下，齿状突位置较术前下移1cm,继续在牵引状态下翻身，进行后路枕骨大孔减压，枕颈固定、融合。

术后情况

病例二

·男，62岁

·四肢渐进性无力半年，伴行走不稳

·无明显外伤史

·无：头痛、眩晕、构音、吞咽障碍

诊断

枕颈畸形：

1. 颅底凹陷

2. 寰枕融合

3. 寰椎发育不良

4. 枕骨大孔狭窄

5. Charis畸形（Ⅰ型）

术中情况

术后情况

病例三

·女，51岁

·四肢渐进性无力三月余

·无明显外伤史

·无：头痛、眩晕、构音、吞咽障碍

术后情况