JBJS：股骨截骨旋转角度的定位法 - 丁香园

股骨前倾角通常指股骨髁后缘连线和股骨颈轴线之间形成的角度。脑瘫的患者常可见股骨前倾角过大同时合并外翻畸形，但在对这类病例行去旋转截骨时往往难在术中对矫正的角度进行准确的测量。之前有研究认为，在内翻截骨时或多或少会在一定程度上改变股骨的前倾角，这就使得术者更难以准确控制股骨的旋转。图 1 中可见冠状位上的行单纯内翻截骨，虽然没有可以改变股骨旋转，但实际上股骨的前倾角仍发生了变化。

图 1 单纯冠状位截骨可能改变股骨前倾角。内翻截骨前股骨前倾角 57 度，颈干角 164 度，在行冠状位内翻楔形截骨后，股骨前倾角 33 度，颈干角 127 度。

目前有很多种方法对术中股骨的旋转度进行测量。一种方法是沿股骨颈轴线打入近端定位针，再与股骨髁后缘平行打入远端定位针，以此来测量实际的股骨前倾角（图 2A）。第二种方法是直接于股骨外侧打入近端定位针，术后将其与远端定位针之间的角度变化进行比较（图 2B）。第三种方法是将两枚定位针分别平行打入截骨平面的远近端，且位于股骨的前方以避免干扰股骨外侧钢板的放置，术后两枚定位针形成的角度即为去旋转的角度（图 2C）。

这些测量截骨旋转角度的方法似乎都是准确的，但因为股骨近端复杂的解剖结构，在同时行内翻截骨的时候就可能使某些方法出现误差。出现这种误差的原因在于两个方面：一是在进行冠状位截骨之后两根定位针的位置并不能完全反映真正的股骨前倾角；二是截骨使得定位针离开了原来的平面，这无形中使其的旋转角度发生了变化。因此来自 Rainbow Babies and Children’s Hospital, Cleveland 的 Raymond W. Liu, MD 等建立了数学模型，对内翻去旋转截骨时上述三种方法的准确性进行了评估。

图 2 三种常用的术中测量旋转度的方法。图 2A. 股骨颈定位法。近端定位针位于股骨颈的中心（红色），远端定位针（绿色）和股骨髁后缘平行，两根定位针在轴位形成的角度即为股骨前倾角；图 2B. 外侧定位法。近端定位针（蓝色）在外侧和股骨垂直且在轴位上和股骨颈轴线平行，远端定位针（绿色）仍位于股骨髁。术后前后两根定位针角度的变化即代表了股骨前倾角的变化；图 3B. 局部定位法。在股骨前方进行局部标记，将定位针分别置于标记的近端（紫色）和远端（橘色），且和轴位平行。术后前后两根定位针角度的变化即代表了股骨前倾角的变化。

结果：作者发现，采用第一种股骨颈定位法时无论行何种方式截骨均不会出现误差，采用第二种外侧定位法行股骨颈平面截骨时不会出现误差，但采用冠状位平面截骨时则会出现较大误差，采用第三种局部定位法行股骨颈平面截骨时会出现少许误差，而行冠状位截骨时则误差较大。三种定位法测量的组间相关性分别为 0.96、0.89、0.91，相关性良好。

图 3 标本所示为外侧定位法可能导致的误差。图 3A. 截骨前的正位观；图 3B. 截骨后的正位观。近端的外侧定位针（蓝色）和股骨颈定位针（红色）作为一个整体均位于股骨的近端。此时红色定位针方向仍和股骨颈保持一致，但蓝色定位针已经离开了原有平面。图 3C. 截骨前近端的外侧定位针和股骨颈定位针平行。它们和远端定位针（绿色）之间的角度代表了前倾角拟矫正的角度；图 3D. 截骨后，股骨颈定位针（红色）基本水平，但外侧定位针（蓝色）仍向上倾斜，如以外侧定位针为参照，股骨颈就会变为后倾。

结论：本研究建立并验证了预测三种不同定位方法误差的模型。在采用外侧定位或局部定位是均不可避免的发生系统误差，特别是在股骨颈平面以外进行截骨时更是如此。

临床意义：本研究说明采用股骨颈平面截骨或股骨颈定位的方法可见减少判断旋转度时的误差。