来源/河北医科大学第三医院 丁文元
病情描述:
患者李某，女，20岁。
十年前无明确诱因出现胸背部疼痛，无发热盗汗、活动后加重，休息后缓解，自行口服止痛药物(具体用药不详)后症状减轻。一年前出现胸背部疼痛加重及明显后凸畸形，当地医院保守治疗后无好转而就诊于河北医科大学第三医院。
查体显示：
胸背部后凸畸形(约平T12水平)，腰部活动略受限；
鞍区及双下肢皮肤感觉正常；
双下肢各肌群肌力均为V级，肌张力不高；
膝腱反射正常，病理征均为阴性；
术前检查胸片、心电图：排除心肺基础性疾病；
脊柱全长正侧位、胸腰段椎体CT及MRI显示L1椎体楔形变，局部后凸畸形；
血尿常规、生化全项、血凝分析、术前九项：未发现手术禁忌症；
下肢深静脉超声:排除深静脉血栓；
术中备血800mL；
患者及家属对手术风险知情同意，要求实施矫形手术。
脊柱全长片显示腰1椎体楔形变，局部后凸成角57°，矢状位平衡SVA值为3.2厘米，冠状位无明显侧凸。MRI显示腰1椎体楔形变，后凸畸形致后方硬膜囊轻度受压。
CT显示腰1椎体双侧椎弓根完整，椎体楔形变致局部后凸畸形。
诊断：1.胸腰段后凸畸形 2.腰1椎体楔形变
病例其他说明:
该病例后凸畸形达57度，目前普遍观点认为超过45度的后凸畸形，PSO难以达到理想矫形效果，而采用PVCR则存在手术时间长、出血多、神经损伤率高的风险。我们采取的手术方式为一期后路椎体次全切除+前方重建+后方固定矫形。
手术过程为术前定位、消毒铺单、骨膜下剥离、椎弓根置钉。拟截骨上下节段置钉两对，截骨椎体的一侧置入椎弓根螺钉，在加压闭合截骨间隙时增加矫正力。
在手术过程中，选用环钻作为主要的截骨工具。我们对扩锥和环钻进行了改良，增加了限位装置，当环钻到达扩锥顶端时，扩锥上的限位装置阻止了环钻的拧入，确保了手术的安全性。
这是环钻截骨矫形手术照片及透视X线片。
第一步，椎弓根开口器于椎弓根螺钉置钉点破开皮质骨;第二步，扩锥经椎弓根扩入椎体内;第三步，环钻套入扩锥并旋转拧入椎体。
这是截骨后遗留的圆形截骨间隙，这是截除的柱状骨，这是截骨块取出的过程。
从不同方向采用环钻进行截骨，重复前边提到的过程，可实现椎体的大部分截骨。这是以外展的角度截除对侧的部分骨质。
这是截骨完成后，对上下相邻椎间盘进行处理，直至骨性终板。
一侧截骨完成后，截骨对侧峡部切断松解，为加压闭合提供条件。
装有自体颗粒骨的钛网置于截骨间隙内，实现脊柱矢状位序列的重建。钛网与硬膜囊呈45度角置入，钛网下端首先与下位椎体截除。
截骨完成后，钛网位于椎间隙一侧，对于保留部分椎体，松解后的关节突间隙已闭合。
双侧钉棒交替加压闭合截骨间隙，实现后凸畸形的矫正。
使用横梁增加稳定性。
这是手术的示意动画，首先置入八枚椎弓根螺钉，一侧安装临时固定棒。行后方棘突、椎板减压，经椎弓根将部分椎体及上下椎间盘切除，拆除临时固定棒，改为矫形棒，通过钉棒加压闭合改善后凸。对侧椎间隙行颗粒状自体骨植骨，在截骨间隙内放置装有自体颗粒骨的钛网，双侧钉棒固定加压闭合截骨间隙，实现后凸畸形的矫正。
术中体感诱发电位监测在置钉和截骨过程中均未发现异常。
术后的X线片显示局部后凸角由57度改善为6度。
术后的CT显示钛网位于截骨间隙的左侧，右侧的椎弓根保留，钛网前方大量植骨。
对于术后下肢深静脉血栓的预防，我们采用术后抬高患肢、定期轴位翻身、适度补液的基础预防和低分子肝素皮下注射的药物预防相结合，术后第7天下地前检查超声，双下肢未见血栓形成。
围手术期疼痛管理，我们采用多模式镇痛：术前口服塞来昔布、术中采用皮下利多卡因浸润阻滞、术后前三天采用PCA静脉镇痛泵、第4至第7天采用氟比洛芬酯、第8至11天采用曲马多缓释片，手术当天和第一天疼痛程度重于术前，自第三日开始疼痛评分逐渐下降。
本病例手术中所使用的环钻技术和改良PVCR技术已发表论文于《中华骨科杂志》等，敬请各位专家批评指正!
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