蔡谞
解放军总医院骨科医院主任医师
教授、医学博士，硕士研究生导师
中国医药教育协会骨科分会主任委员
全军骨科专业委员会关节镜及运动医学分会秘书长
中华医学会骨科分会膝关节外科工作委员会执委
中国医师协会骨科分会关节外科工作委员会委员
一、膝屈曲畸形、外翻TKA关键点
正确的截骨（力线）、良好的软组织平衡是TKA成功的关键TKA是在截骨和软组织平衡之间寻找支点（力线）的一个游戏。
正确截骨获得良好对线，软组织平衡获得良好稳定
基本原则：万变不离其中
截骨：符合力线始终是金标准
胫骨平台截骨：
符合要求的后倾角
最小截骨量，尽量保留骨量
在少量增加截骨量能够正好消灭少量磨损造成的骨缺损时，可增加2～4mm截骨，通过调整垫片厚度补齐以保持关节线高度，截骨量以不低于腓骨小头顶为佳。
股骨截骨：通髁线（TE）始终是重要参照
根据术前下肢全长X线片测量股骨力线与髓腔解剖轴的夹角确定术中采用的外翻角最佳
术中髋关节旋转中心位置难定，股骨力线难定，除非导航辅助
二、膝屈曲畸形面临的最大问题
膝屈曲畸形面临的最大问题：常规截骨量出现的伸膝间隙狭窄
后关节囊仅在膝关节完全伸直时起作用，稍作屈曲就松弛，而侧副韧带在单纯的屈曲畸形中起的作用很小。
因此，常规截骨后在屈曲状态下后方结构松弛，内外侧副韧带张力平衡时容易获得适合的屈膝间隙，但是伸膝时尽管侧副韧带处于松弛状态，而由于后方结构紧张牵引，伸膝间隙仍然狭窄。
屈曲畸形全膝关节置换的手术技术
屈曲位从股骨和胫骨侧松解后关节囊 — 做骨膜下剥离
伸直位牵引或撑开下后侧关节囊紧张带切断
但这并不能解决长期屈曲畸形造成的跨越膝关节的长肌紧张引起的伸膝间隙开放困难。
除非进行更为广泛的松解：
沿股骨嵴向后方近端进一步松解肌间隔
向胫骨远端松解：MCL/LCL之间胫骨后壁、内/外后角关节囊、半膜肌止点
检查前方的髂胫束和鹅足
检查股二头肌（注意腓总神经）
但有造成屈曲间隙过大的风险
后方松解不能完全奏效时可以增加截骨：
麻烦在于增加股骨远端一个面的截骨，需要同时修正其他截骨面。
根据经验对屈曲程度的判断，开始伸膝间隙截骨时直接增加股骨远端截骨量。
仅增加胫骨截骨，有可能导致屈曲间隙过大和屈曲不稳定
仅增加股骨截骨，有可能导致关节线抬高和髌骨低位
可增加股骨远端截骨 (2-4mm)，但超过4mm的增加截骨可以考虑在股骨和胫骨之间适当分配，并可在内外径允许的情况下选用大一号股骨假体，在前髁截骨量不变时使后髁截骨量减少而缩小屈曲间隙
应该允许残留少量屈曲畸形，留待术后加压矫正，但前提是术中能够基本达到弹性伸直，否则很难依靠术后加压矫正
最多能增加多少股骨远端截骨？
膝屈曲畸形、外翻TKA关键点：
股骨截骨：
Whiteside 线（滑车线）
Insall线（通髁线－TE线）
后髁连线
胫骨截骨：
胫骨平台中心至踝关节中心连线
由于骨发育异常，导致截骨参照标志出现变异，导致某种标准确定相对困难，应结合三种标准综合考量
三、膝外翻截骨面临的最大问题
膝外翻截骨面临的最大问题：
股骨后髁截骨：外翻往往外侧后髁磨损严重，以后髁连线为参照截骨可能造成：
外旋严重不足
虽然截骨后不做外侧松解有可能获得屈膝间隙平衡，但为获得伸膝间隙平衡而做外侧、后外侧松解后，可致外侧屈膝间隙松弛、过大和严重不稳定
膝外翻的软组织问题：
凹侧（外侧、后外侧和后侧结构）的稳定结构挛缩：关节面磨损等周围炎性反应引起的挛缩
凸侧稳定结构拉长：最常发生于屈曲并ACL断裂、MCL拉长但内后侧关节囊完整
Q角大增大，髌骨外移或脱位：外侧支持带、髌股韧带甚至股外侧肌和髂胫束扩张部紧张
胫骨外旋：髂胫束、股二头肌挛缩
这些软组织问题既影响到伸屈间隙平衡，又影响髌骨轨迹
膝屈曲畸形、外翻TKA关键点：
因此，严重膝外翻按力线要求截骨后通过合理的外后侧软组织松解获得软组织平衡，是保证置换后膝关节稳定的关键
造成紧张的主要结构：
伸膝间隙：
阔筋膜——髂胫束
外侧副韧带
外侧关节囊
腓肠肌外侧头（相对次要）
屈膝间隙：
屈曲间隙：
后外侧角：腘肌腱－腘腓韧带
后关节囊
外侧副韧带
胫骨外旋：
髂胫束
股二头肌
寻找伸膝间隙平衡的外侧及后侧松解—— 解决外侧紧的问题
延长髂胫束是外侧松解的重要手段之一
松解 Gerdy’s 结节处
松解深层扩展部（包括外侧肌间隔）
在干骺区作拉网样松解
外侧关节囊胫骨侧切开或贴骨剥离
在髂胫束后缘至PCL止点外缘之间松解贴骨松解外侧关节囊，注意膝下外侧血管丛；
屈曲位在关节内经股骨侧作后关节囊及腓肠肌外侧头止点骨膜下剥离
外侧副韧带股骨侧止点的部分剥离
伸直位牵引或撑开下后外侧关节囊紧张带切断（腘肌腱上方）
外侧副韧带不论是在止点处完全剥离，还是切断，都有可能存在外侧间隙过度松解松弛和不稳定的风险；滑移截骨改变外侧副韧带止点是很好的选择。
滑移截骨改变外侧副韧带止点是很好的选择
腘腓韧带切断对恢复外侧间隙有意想不到的效果,避免损伤腘肌腱和腓总神经。
后外侧关节囊松解（腘肌腱上方和下方）：避免损伤腘肌腱和腓总神经。
从关节外在股骨嵴上松开外侧肌间隔（并非总是必要）
股骨外上髁滑移截骨，可总体上调整伸、屈间隙平衡，在适度软组织松解不奏效的时候较为实用，从而避免过度松解。
如果不平衡以内侧间隙松弛为主，则内侧副韧带股骨止点的截骨上移同样可行。
胫骨外旋，可从关节内或关节外额外松解或延长股二头肌腱长头：
髌骨外翻或脱位的处理要点：
髌骨脱位的问题实际上可以应力线的矫正而得到解决，但是髌骨外侧软组织的紧张仍然限制了它的复位。
髌骨外翻或脱位的处理要点：
轻度外翻：髌骨外侧支持带松解（从关节内或关节外）
股四头肌腱成形/（或同时）胫骨结节移位（TTO）：
四、膝屈曲畸形、外翻TKA的其它关键点
所有的松解过程中，需要反复测试是否达到了间隙的平衡，并探查软组织紧张的部位，依次松解、1mm1mm松解，勿破坏韧带连续性和强度，近端或远端袖套样松解或内、外侧副韧带止点移位以在获得平衡的同时保持关节的稳定性。
松解不足或过度松解导致的软组织不平衡，使用表面膝有发生脱位的风险
宜采用半限制性假体或限制性假体。
髁限制性假体：
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