了解尺骨近端X线解剖，避免螺钉穿入肘关节

前言

对于合适的患者，移位的尺骨鹰嘴关节内骨折应该通过手术进行复位固定。固定策略通常是将内植物置入尺骨鹰嘴关节附近，这样就使得内植物穿入肘关节成为一种可能发生的并发症。骨科医生通常通过术中透视检查螺钉位置，依靠肘关节侧位像来确认关节外螺钉的轨迹处于安全的位置。

 

尺骨近端明确的形态特征包括尺骨鹰嘴和冠突，以及桡切迹和滑车切迹。滑车的“半月形切迹”有一个中央嵴，将倾斜的桡侧和尺侧分隔开。这些小关节由位于尺骨鹰嘴和冠状突交界处的尺骨裸区从近端（后）到远端（前）分开。已有多项研究利用不同的影像学方式来进一步明确尺骨近端的特征。尽管尺骨近端半月形切迹的骨性结构相对简单，但细微的解剖学差异在透视过程中可能会被忽略或误解，从而导致螺钉穿入并留在关节内。最近的文献显示在胫骨平台和pilon骨折中存在相似的风险。既往的研究通过在相关解剖结构上放置不透射线的线并在透视下对其进行分类，成功地绘制出复杂的关节（如髌骨、髋臼）。本研究的目的是绘制尺骨近端关节缘的图，以提高对其相关影像学特征的了解，并明确螺钉置入的安全区。

前言

方法

取新鲜冰冻不成对成人大体肘关节标本10例。切除软组织，仅保留关节囊和韧带结构。尺骨内侧副韧带被切断，使肘关节可以通过完整的外侧副韧带复合体作为铰链来开合。对每例大体标本的尺骨宽度、小关节宽度和尺骨高度进行解剖学测量。然后将不透射线钢丝放置于尺骨近端的前、后小关节的关节缘和滑车嵴（图1）。拍摄标本的正侧位透视图像，显示关节缘和尺骨裸区。为了校准，在所有图像上都设置一个10 mm的参考标尺。记录每例标本的X线测量数据，包括从滑车中央嵴到每个小关节的关节缘的最大距离（定义为小关节在垂直方向上与滑车中央嵴的最大距离）和滑车高度（定义为从滑车嵴最低点到尺骨背侧皮质的距离）（DicomWorks v1.3.5）（图2）。进行描述性统计，并使用从侧位像获得的关节缘到总的背侧皮质和到滑车嵴最低点的最大距离的比率来识别相对危险的螺钉区域（图2）。

 

图1：解剖和应用不透射线钢丝勾勒关节缘后的大体标本。ARF，桡侧前方小关节；AUF，尺侧前方小关节；BA，尺骨裸区；PRF，桡侧后方小关节；PUF，尺侧后方小关节；CTR，滑车中央嵴；PUC，尺骨背侧皮质。

 

图2：大体标本的侧位（A）和正位（B）图像，钢丝突出肘关节的小关节缘。箭头表示桡侧前方小关节（白色）、尺侧前方小关节（黄色)、尺侧后方小关节（蓝色）、滑车中央嵴至尺骨背侧皮质（红色）和桡侧后方小关节（绿色）的X线测量。螺钉的“危险区”由尺侧后方小关节和滑车中央嵴与尺骨背侧皮质的距离之比来定义。

方法

结果

所有大体标本均显示尺侧和桡侧小关节到滑车中央嵴背侧的距离。解剖学测量表明，桡侧后方小关节的平均宽度（平均15.4 mm，范围13.4-18.5 mm，SD 1.4 mm）大于尺侧后方小关节的平均宽度（平均15.0 mm，范围12.7-17.7 mm，SD 1.5 mm），尺侧前方小关节的平均宽度（平均14.4 mm，范围11.2-20.6 mm，SD 2.8 mm）大于桡侧前方小关节的平均宽度（平均10.8 mm，范围9.2-13.2 mm，SD 1.5 mm）。在每例大体标本侧位像中，尺侧前、后方小关节比相应的桡侧小关节向背侧延伸得更多，如图2中黄色和蓝色箭头（尺侧前、后小关节）以及白色和绿色箭头（桡侧前、后小关节）。尺侧后、前方关节缘长度分别是平均9.7 mm（范围7.9-13 mm，SD 1.5 mm）和6.2 mm（范围3.4-9.4 mm，SD 1.9 mm）。在侧位像中，尺侧后方小关节的平均X线足迹高度占从背侧皮质到滑车嵴最低点的尺骨总高度的44%（SD 4.9%）（图2中蓝色和红色箭头表示的距离的比率）。

结果

讨论

在这项大体研究中，我们从标准X线片中明确了尺骨近端关节缘与特定测量数据的解剖学相关性。X线片侧位像中滑车中央嵴尖端到尺骨背侧皮质距离的44%相当于肘关节尺侧的关节内解剖。这样可以为骨科医生提供特定的影像学参数，降低内植物穿入尺骨近端关节的风险。

 

尽管尺骨近端滑车中央嵴的软骨下密度在侧位像中显示良好，但由于前、后小关节倾斜和成凹形，其关节缘的范围很难辨认。Wellman等人表明，即使从X线片侧位像中看来是明显简单的骨折，在随后的CT检查中也有很高的几率会发现隐匿的粉碎性骨折。另外，Kubik最近强调了根据肘关节侧位像识别出中央存在骨折碎片阻挡和关节复位不良有困难。创伤骨科医生只有73%的几率能够准确识别出关节复位不良。Dizdarevic发现，根据X线片侧位像来评估尺骨鹰嘴锁定钢板的螺钉是否会侵犯尺肱关节非常困难，因此作者推荐骨科医生要么在接近关节缘时减少螺钉长度，要么利用多个透视角度仔细评估内植物置入的安全性。

 

由于尺骨近端小关节多个平面的复杂性，目前尚无明确的直角成像方案可供骨科医生可靠地评估内植物和骨折复位情况。目前的研究表明，依靠完美的肘关节侧位像中的滑车中央嵴软骨下骨密度并不能很好地反映整个关节缘的情况。这一解剖标志完全代表了将内植物放置在矢状面中央时前方的极限。骨科医生在使用这一标志时应谨慎，并应仔细考虑内植物相对于正位像滑车中央嵴的位置以及内植物的大致轨迹。放置在正位像中的滑车中央嵴内侧或外侧的螺钉或其他内植物在侧位像中看起来可能像在关节外，但实际上侵犯了关节，如图3所示。

 

图3：侧位（A）和正位（B）透视图像显示两枚2.7mm的螺钉置入尺骨近端的关节缘附近，两枚螺钉均显示为关节外。图C和D显示的是螺钉是如何侵犯尺骨关节缘的。

 

尺骨近端相对于骨干有12°的内翻角度，使得置入内植物时的轨迹有朝向桡骨头和桡骨颈外侧的倾向。Candal-Couto等人建议骨科医生在治疗尺骨鹰嘴骨折时，应确认尺骨鹰嘴的内侧嵴，并在用钢丝张力带治疗尺骨鹰嘴骨折时，在冠状面置入内侧成角（尺侧方向）30°的克氏针以及在矢状面置入30°的克氏针，以避免钢丝尖撞击各种解剖结构，导致影响前臂旋转。同样的，从尺骨鹰嘴尖远端置入的螺钉轨迹通常应该偏向内侧（尺侧），以避开桡尺近侧关节（PRUJ）。侵犯关节的内植物可能会导致早期退行性改变，并阻碍桡骨的旋前和旋后运动。Kucukdurmaz等人发现，顺行螺钉从尺骨近端与髓管同轴的一点开始，向前方走行的角度超过20°，有穿透尺骨-滑车关节的风险，并且向桡侧偏斜会增加穿入PRUJ的风险。

 

根据对肘关节的解剖学研究，骨科内植物应避开PRUJ的概念已很好理解，然而尺骨鹰嘴小关节的背侧和内侧投影并没有明确的定义。我们发现，在本研究中所有的大体标本中，尺侧前、后小关节比相应的桡侧小关节在侧位片中向背侧延伸得更多。侧位像中尺侧后方小关节前后径长度平均9.7 mm，尺侧前方小关节前后径长度平均6.2 mm。置入滑车嵴附近且轨迹远离桡尺近侧关节的螺钉可能有穿透尺骨-滑车关节的风险（图5）。我们预计，在应用不透射线钢丝确定关节缘后，小关节标志的细微之处对于训练有素的骨科医生来说也将变得更加明显。然而，当与没有不透射线钢丝辅助的图像进行比较时，在大多数大体标本中，小关节缘仍然很难分辨（图6）。这表明，不能仅仅依靠侧位像来排除对关节的侵犯，骨科医生必须结合相关的解剖学知识、影像学知识以及钻头和测深器的触觉反馈，以确保安全置入内植物。我们在大体标本滑车切迹底部附近的“危险区”那里置入了内植物，并拍摄了多张内外侧斜位透视图像，目的是为评估内植物的安全性寻找有用的角度，但我们没找到任何可以可靠地实现这个目的的角度。对于放置在“危险区”内的螺钉，即尺骨后缘到冠状突之间或在尺骨鹰嘴前方，只要骨科医生能够区分代表关节的X线密度，就能通过螺钉的轴位像确定螺钉位于关节外。这个影像学标志通常可以在冠状突处辨认出来，但是后关节缘的密度可能会被鹰嘴窝的远侧所遮挡或混淆（图7、8）。

 

图5：图A和B显示的是正侧位X线片，钢丝突出小关节的关节缘，从桡侧到尺侧的2.7 mm螺钉的轨迹看起来明显位于关节缘的背侧。图C和D显示了内植物侵犯关节的轨迹。

 

图6：同一大体标本有和没有钢丝的侧位像，表明了辨别小关节缘的影像学标志存在难度。

图7：图A和B显示的是一枚2.7mm的螺钉从尺骨背侧皮质直接进入尺骨鹰嘴，侵犯了关节缘。图C在侧位像中显示了该螺钉的影像学特征。（D和E）显示内植物的真正轴位如何确认侵犯代表关节缘后方的X射线密度（蓝色箭头）。绿色箭头表示的是鹰嘴窝的远端，而红色箭头表示的是代表冠状位关节缘位置的X线密度。

 

图8：图A和B显示的是一枚2.7mm的螺钉从尺骨背侧皮质直接进入冠状突，破坏了关节缘。图C在侧位像中显示了该螺钉的影像学特征。图C和D显示了内植物的真正轴位如何确认侵犯代表冠状位关节边缘的X线密度（红色箭头）。

 

本研究也存在局限性。尺骨近端的形态解剖在不同的患者群体中可能是不同的。可供研究的大体样本数量有限，因此数据的结果可能不能准确地外推到所有人群。据我们所知，骨科文献中还没有很好地明确这一临床相关概念，即如何防止尺骨鹰嘴的螺钉内固定不慎穿入关节内。

 

综上所述，我们发现X线片侧位像中距离滑车中央嵴背侧平均9.7 mm处存在手术“危险区”（图9）。该区域内置入的内植物有可能会侵犯关节，并且在滑车中央嵴的尺侧风险更大。骨科医生在这一区域置入内植物时必须小心谨慎，不能仅仅依靠侧位X线片来确认内植物置入的情况。                    

 

图9：（A）阴影区域表示在尺骨近端置入内植物时的平均“危险区”。（B-E）一例手术固定尺骨鹰嘴骨折的临床案例，远端的3枚螺钉处于安全的位置，而近端的2枚螺钉有穿入关节的风险。

 

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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