PVP术后骨水泥渗漏危险因素分析及预防策略

KEYPOINT

1. PVP术后骨水泥渗漏发生率较高，经静脉渗漏（包括椎基静脉孔渗漏（B型）和节段静脉渗漏（S型））的发生率明显高于经骨皮质骨折处渗漏（包括椎体皮质骨折处渗漏（C型）和椎间盘渗漏（D型））；

2. 当患者椎体压缩程度较低（为经静脉渗漏型最强危险因素）、女性、椎体皮质骨折、较大的椎基静脉孔的存在（即椎体滋养孔）、骨水泥粘度较低、骨水泥使用较多、骨水泥弥散式分布时，我们更应注意避免骨水泥经椎体静脉系统渗漏；

3. 当患者椎体皮质存在骨折（包括骨性终板的骨折，为经骨皮质骨折处渗漏型最强危险因素）、高龄、创伤或恶性肿瘤导致的骨折、椎体内存在明显的骨折线、椎体压缩程度较高、骨水泥粘度较低、骨水泥使用较多、骨水泥聚集式分布时，我们更应注意避免骨水泥经椎体皮质骨折处渗漏（包括骨性终板的骨折）。

  经皮椎体成形术（PVP）作为治疗椎体肿瘤或骨质疏松性椎体压缩性骨折（OCVFs）的一种微创手术技术，现已得到广泛应用。骨水泥渗漏（CL）是其最常见的并发症之一，通过CT扫描确定的CL的发生率为63％至87％，虽然大多数CL的发生并不会产生明显的临床症状，但是CL的发生也会导致一些严重的并发症，如肺部水泥栓塞、脊髓受压等，甚至导致患者死亡，并且有报告显示，骨水泥渗漏患者出现临近节段新发骨折的发生率显著增加。因此确定其危险因素对预防CL的发生至关重要，下面就让我们通过几篇文献来了解一下发生CL的危险因素。

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文献一

  该文献作者在Yeom等人研究的基础上，将骨水泥渗漏重新分为四类（见下图）。

图注：图A：通过椎基静脉孔渗漏（B型）；图B：通过节段静脉渗漏（S型）；图C：通过椎体皮质骨折处渗漏（C型）；图D：该型为文献作者新加的分类，骨水泥渗漏到椎间盘内（D型），并将C型渗漏定义为骨外非椎间盘渗漏。

    作者回顾性分析了194位（共292个节段）因椎体肿瘤或骨质疏松性椎体压缩性骨折接受PVP手术的患者，通过单变量和多变量分析可能影响CL发生的危险因素。最后得出结论：272个节段中有209个节段（76.83%）术后发生了CL。

  四种CL发生率分别为椎基静脉孔渗漏(B型，43.38%)和节段静脉渗漏(S型，42.27%)，椎间盘渗漏（D型，25.36%)、椎体皮质骨折处渗漏（C型，6.98%)。椎基静脉孔渗漏（B型）的主要危险因素为T11-L2水平的椎体骨折，主要保护因素为患者合并Kummell病。未发现节段静脉渗漏（S型）具有统计学意义的危险因素，其主要保护因素为较高的椎体压缩程度，这可能是随着椎体压缩程度的增加，椎体静脉系统被破坏的结果。椎体皮质骨折处渗漏（C型）最主要的危险因素为恶性肿瘤导致的椎体骨折，主要保护因素为患者合并Kummell病。椎间盘渗漏（D型）的主要危险因素为双凹形骨折（骨性终板处存在骨折）。

  笔者注：该文献作者重新分类了骨水泥渗漏的分型，这种分型也是我们目前最常用的分型之一，但该文献最大的缺点为纳入的病例数相对较少，特别是发生C型渗漏的只有19个节段，这就导致了对其危险因素评估的可靠性相对较低。

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文献二

  该文献作者为避免因患者样本量过少以及骨水泥渗漏类型过多而导致结果可靠性较低，在文献一作者分类的基础上，将骨水泥渗漏分为经骨皮质渗漏型（即通过终板或椎体皮质骨骨折处渗漏，包括椎体皮质骨折处渗漏（C型）和椎间盘渗漏（D型））以及经静脉渗漏型（即通过椎体静脉系统渗漏，包括椎基静脉孔渗漏（B型）和节段静脉渗漏（S型）），回顾性分析了1090例（共1456个节段）行PVP治疗的患者。

  最后得出结果：经骨皮质渗漏型和经静脉渗漏型的发生率分别为20.3％（295/1456）、56.2％（819/1456），多因素分析显示（如下图所示）

  经骨皮质渗漏型的危险因素为高龄、创伤导致的骨折、椎体皮质存在骨折（包括骨性终板的骨折）、椎体内存在明显的骨折线、骨水泥聚集式分布、骨水泥使用较多。其中椎体皮质存在骨折为其最强危险因素。

  经静脉渗漏型的危险因素包括女性、皮质断裂、明显的椎基静脉孔的存在（即椎体滋养孔）、骨水泥弥散式分布、骨水泥使用较多，其中明显的椎基静脉孔的存在是其最强危险因素；其保护因素包括：椎体内存在明显的骨折线、较高的椎体压缩程度，其中较高的椎体压缩程度是其最强的保护因素。可以看出水泥使用较多是唯一一个对两种类型渗漏影响相似的危险因素。水泥体积每增加1.0ml，经骨皮质渗出型风险增加15%，经静脉渗出型风险增加8%。

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文献三

  该文献为探索骨水泥渗漏的危险因素回顾性分析了292位因骨质疏松性椎体压缩骨折行PVP治疗的患者术后发生CL的情况，最终得出结论：四种渗漏类型的发生率分别为椎基静脉孔渗漏（B型，85例，占37.4%)、节段静脉渗漏（S型，71例，31.3%)、椎间盘渗漏（D型，46例，20.3%)、椎体皮质骨折处渗漏（C型，25例，11.0%)。

  椎基静脉孔渗漏（B型）的危险因素为较低的骨水泥粘度。节段静脉渗漏（S型）的危险因素为较低的椎体压缩程度。椎间盘渗漏（D型）的危险因素为较高的椎体压缩程度、椎体皮质存在骨折、椎体内存在明显的骨折线、较低的骨水泥粘度。椎体皮质骨折处渗漏（C型）的危险因素为较高的椎体压缩程度、椎体皮质存在骨折。

   由这几篇文献可以看出PVP术后CL的发生率较高，经静脉渗漏型（包括B型和S型）的发生率明显高于经骨皮质渗漏型（包括D型和C型），且多篇文献均得出了相似的结果，当患者椎体压缩程度较低时，PVP术后骨水泥更容易经椎体静脉系统渗漏；当患者椎体皮质存在骨折时（包括骨性终板的骨折），骨水泥更容易经骨折处渗漏。因此当患者具有相应特征时，我们更应该注意避免相应的CL的发生。

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉

参考文献

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2. Tang B, Cui L, Chen X, Liu Y. Risk Factors for Cement Leakage in Percutaneous Vertebroplasty for Osteoporotic Vertebral Compression Fractures: An Analysis of 1456 Vertebrae Augmented by Low-Viscosity Bone Cement. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(4):216-222. doi:10.1097/BRS.0000000000003773.PMID: 33156285.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33156285.

3. Ding J, Zhang Q, Zhu J, et al. Risk factors for predicting cement leakage following percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures. Eur Spine J. 2016;25(11):3411-3417. doi:10.1007/s00586-015-3923-0.PMID: 25850391.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25850391.