在美国发生过的一件管理方面的事情很有代表性。
一名护士给病人发错了药，医院管理部门事后问责时，首先问责护理部们为什么没有适时增加人手，造成该护士工作量过大、以致无法保证质量；
接下来他们问责了人力资源部门，得知这位护士的孩子刚两岁，整夜哭闹影响她晚上休息，为此替护士向社区申请了10小时的义工帮助；
最后调查组把发错的药放在一起对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，于是向药厂发函，建议改变常用药片外包装,或改变药片的形状,尽可能减少护士对药物的误识。
在中国，如果发错药，通报批评、扣发奖金那是轻的，不少人都面临着被开除的命运。而且，最终造成发错药的原因，并没有获得真正的解决。
这件事情发人深省，也可以引申到生活方面。
