患者女,54岁。这是个非常严重的病证,得病十多年,十年以前患恶寒的病症,始则天气寒冷时特别恶寒畏冷,渐而暑热炎天亦感恶寒,虽天气炎热仍需着以棉装。曾去多家医院诊治,结论均为植物神经功能紊乱,并更年期综合征。———你是怎么来看待的呢中医使者认为是阳虚,真的是这样的吗,还有不同的观点的吗。让我们继续往下看,熊老师是如何看的,当时就诊的详细情况究竟是什么样子呢病人就诊时正是七月间,当时诊室内外空调电扇齐开,大家都穿着短袖衣,我也穿着T裇衫。这个患者的号一到,她还没进来,她丈夫先进来了,要求把电风扇关掉,把旁边的空调关掉,他说病人特别怕冷。我让学生把电扇和空调关掉。病人一进来让我们大吃一惊,原来穿着军大衣进来的,我的研究生好奇,就去检查她的衣服,军大衣里面是羽绒棉衣,羽绒衣里面是羊毛衣,羊毛衣里面又是棉T裇衫,下面穿着厚毛线裤,穿着毛袜,穿着厚布鞋,头上带顶帽子。她丈夫还背着一个大袋子,问他背的是什么?他说背的是毛巾,原来病人前胸和后背汗流不止,几分钟就要给病人换毛巾擦贴胸背部。平素间群里常有人说自己怕冷,现在在这个病案中的主人中眼里,小吾见大吾了吧这个病人讲,就是觉得怕冷,冷都在骨头里面,这是她的第一句话,她说她的骨头全是冷的,她说她的皮子都是张开的。这是病人的原话,她当然不会讲汗孔,也不会讲毛孔,更不会讲腠理,她说她的皮子都是张开的,汗是笔笔直直就往外流的,骨头全是冷的,没有一根热骨头。这是病人的原话。我一看脉,沉取还有力,当然不是很大,但是有力,略数一息五至。我就很奇怪,十年的寒冷病证,她自己讲骨头都是冷的,汗漏不止,怎么居然是这样的脉呢?这样的脉怎么了呢,大家从“汗漏不止,怎么居然是这样的脉”,熊老师的这一句话里读出了什么呢我一看脉,沉取还有力,当然不是很大,但是有力,略数一息五至。我就很奇怪,——为什么奇怪呢,熊老师未把脉之时他认为是什么脉呢简单几个字“略数,一息五至”说明什么呢所以不要小看我们中医的四诊啊!诊急性热病绝对要看舌,诊杂病一定要注意看脉,这是不可忽视的,尤其是那些特殊的病,看脉要特别仔细。当然看脉不是一天两天的功夫,也不是一年两年的功夫,要慢慢地看,慢慢地摸索为什么我总是讲临床不是一年两年地功夫呢?这个东西要功夫老到,你摸得久了,摸了十万、二十万、三十万病人了,而且你又认真注意了,你的手指敏感度也就自然产生了。我一开始当医生,当捉到病人的脉以后,就只知道脉在那跳,是什么脉啊?我就背脉诀,二十七、八个脉我都背完了,还是不知道是什么脉,这不就是理论跟实践不能挂钩吗?现在我不用背脉诀了,但一摸基本上就知道是什么脉了。就好比打牌,打麻将,一开始怎么摸也摸不到,而老手一摸,三桶、三索、五索,它就摸出来了,是不是?这是个实践的功夫,诊脉也是实践的功夫。只有实践,才能出真知,这个话是的确不移的。
这个病人到这个程度,为什么还有沉而数的脉呢?我就怀疑了,马上就问她,你口渴吗?口干吗?病人答口干,要喝水。又问你喝冷的还是喝热的?这个针对性就看你心里有没有数,没数你就会一顿乱问,有数你每问一句话都是有目的的,都是给你解决问题的,要排除它有一些假的东西,要肯定它一些真的,这些真的怎么肯定呢?一定要在问诊中,在舌诊和脉诊中得以证实。因为摸到这个脉,我就要证实它,到底是个什么原因,她居然答复我一句十分惊奇的话。我问你要喝冷的喝热的?病人答只想喝冰水啊!她只想喝冰水,为什么?这就是问题症结所在啊! 我们抓住这个病人的要害,她居然要喝冰水,这个还了得?这肯定不是一个阳虚寒证,对不对?按照常规来分析,十年的恶寒,热天如此大冷,而且漏汗不止,应该是个大寒证,典型的阳虚,偏偏脉象沉数,还要喝冰水,这怎么解释啊?这就是她的症结所在。所以张景岳讲的“独处藏奸”,奸细的奸,这不就是独处藏奸吗?做我们中医临床,就一定要记住“独处藏奸”,其实还有一个“隐处藏玄”这个在做针灸临床时尤为重要,大家得记住。
满口的白腻苔,整个舌头的表面已经看不到了,白腻苔满布全舌,罩满整个舌苔——到底能说明什么呢。和前面的脉象一致还是冲突?结合起来能反映什么呢?这是一个湿邪壅遏的毛病,湿邪弥漫三焦者,舌苔满布。舌苔满布是湿邪弥漫三焦气分啊,这不就是湿邪郁遏,弥漫整个三焦的气分,郁遏了阳气吗?你想想看,这使燥热愈盛,而湿邪没得到解决,她人体的正气不就愈加耗伤吗?她不就向热转化吗?所以,她就有了热象,但是这个热象非常隐蔽,只有想喝冰水这么一条,其他哪儿都查不出热象,另外还有脉象稍微数一点,她大虚啊。所以,这个病人的诊断是湿邪蒙蔽阳气所出现的恶寒、漏汗。这就叫:湿邪充斥三焦,郁而化热,热蒸骨髓。
针对这个病人的病机(湿邪蒙蔽三焦气分,而且湿从热化这个角度)去考虑。她没有苔黄、口苦、小便黄这些症状,因此绝对不能用苦寒。而且苦从燥化,自汗、汗漏不止,苦从燥化这个道理大家知道,温病学家特别重视这一点,从来很少使用苦寒药,你看看清营汤,里面有一点黄连,是佐药,绝对不会重用的。温病学家为什么那么重视津液?为什么那么少用苦寒药?因为苦寒、苦从燥化可以伤阴津啊。所以这个时候病人绝对不能用苦药,绝对不能用燥药,更不能用辛温的药,否则还汗漏不止,只会加重,不会减轻的。这里顺便再复习一下温病家的观点“留得一分津液,便有一分生机”,所以非常重视人体津液的,也就是上面熊老师提到的“保津护命”。熊老师反复考虑,最后选用了一个三石汤,吴鞠通的三石汤,滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花、竹茹,还有金汁。此方证属暑湿弥漫三焦,故予三石汤清宣上中下三焦暑湿之邪。方中以杏仁宣开上焦肺气,气化则暑湿易化;石膏、竹茹清泄中焦邪热;滑石、寒水石、通草清利下焦湿热;另用银花、金汁涤暑解毒。全方重在清暑泄热,兼以利湿。熊老师这里去了三味药,银花、竹茹与此病无关,所以不要,金汁我们一般不用。实际上取用了三石汤的五味药,八味药里只取五味主要药。我们要知道,三石汤是针对湿热弥漫三焦,吴鞠通的原话是暑温蔓延三焦,其实是湿热弥漫三焦。吴鞠通不仅三石汤主药是三石,在三宝里面的紫雪丹,主药也是三石。
所以三石汤是针对湿热蒙蔽而设的,这个方我特别熟,因为过去我在临床上曾经用治乙脑,特别有效。所以这个时候选用了三石汤,但三石汤不能止汗啊,只能清湿热现在的汗已经成了漏汗了,它不是热汗,如果是热汗的话,三石汤可以治。可它是漏汗,是表虚到一定程度了,所以我还用了另外一个方来止汗,玉屏风散。
这个病人始终就是三石汤合玉屏风散,我给了她定了一个标准,我说什么时候你的舌苔下来了,你的病就开始好了。果然,到了秋天,我们开始加衣服了,而她开始脱衣服了,我们加了毛线衣,她把军大衣给脱掉了,这就开始好转了,到了冬天跟我们差不多了,当然她还多穿一点,还是多一点,过了很长一段时间才恢复。这个病人整整治了八个月,治好就是三个月之内,恢复期花了半年时间。这个病人特别的奇妙之处,就在于她不是一般的阳虚、气虚,她是一个湿邪蒙蔽,湿邪郁遏造成的湿从热化,这样的一个恶寒、漏汗证。
临床中,我们必须保持清醒的头脑,必须要有一个理论去指导,要有依据的进行辨证,而且要选准方药,这样才能够治好病。目的只有一个,当一个好医生,提高我们的疗效,提高我们的威望,把我们的中医事业发扬光大。