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超声心动图作为一种无创性检查手段，同样可用于评估心力衰竭患者血流动力学。近期，来自洛杉矶 Cedars-Sinai 医学中心的 Hamilton 博士等报道了一例通过超声心动图评估血流动力学并指导诊疗的病例，全文发表在 Circulation 杂志上。
病例介绍：
患者，男，52 岁，因乏力、气促入院，患有扩张型心肌病（左室射血分数 25%）。入院体格检查血压 88/60mmHg，颈静脉未能良好评估（患者肥胖），双肺底部细碎爆裂音，心音遥远，可闻及 2/6 级全收缩期杂音和 S3 心音，腹部膨隆，下肢 1 至 2+ 级凹陷性水肿。实验室检查结果显示血肌酐从 1.5mg/dL 上升至 2.6mg/dL，血尿素氮从 38mg/dL 升至 52mg/dL，BNP 从 106pg/mL 升至 280pg/mL。
心衰进展伴心肾综合征恶化和相对低血容量均可以导致上述症状，因此，在诊断上出现了挑战。传统而言，该患者将被收入院，并可能行右心导管检查评估血流动力学指导进一步治疗。但是，为了改善护理质量和安全性，减少住院和开支，我们需要考虑其他方案。
超声多普勒，除了可提供心腔和瓣膜结构和功能信息之外，还可评估左、右房室充盈压以及心脏输出量，不仅可快速指导启动治疗，还可以随访评估治疗效应。因此，针对该患者，我们选择超声多普勒进行病情评估并指导治疗。
右心房压 / 中心静脉压评估：
超声心动图通过测量下腔静脉直径和岁呼吸变化幅度可以评估中心静脉压（CVP）和总血容量状态。当下腔静脉直径≤52.5px，呼吸坍塌指数（collapsibility index ）≥50% 时，CVP 正常（0-5mmHg），当直径 >52.5px，无坍塌时，CVP 升高（10-20mmHg）。
图 1：超声心动图中心静脉压评估
肺动脉压评估：
对心衰患者而言，准确评估肺动脉压（PAP）是治疗最优化所必须的。由于多数心衰患者存在明显瓣膜返流，因此，可通过超声多普勒评估大多数心衰患者收缩期 PAP（SPAP），平均 PAP 和舒张期 PAP 等。在不存在右室流出道阻塞或肺动脉瓣阻塞的情况下，SPAP 等于 CVP 加上收缩期三尖瓣最大压力阶差（?P=4 × Vmax2）。关于?P 的计算方法仍存在争议，SPAP 测量不准确主要见于肺气肿或存在完全开放性三尖瓣返流的患者。另外，在右房压极高的情况下，超声心动图可能无法准确评估有房压，从而影响 SPAP 测量。
类似的，平均 PAP 等于 CVP 加上肺动脉瓣最大阶差，舒张期 PAP 等于 CVP 加上舒张末肺动脉瓣最大压力阶差。
图 2：超声心动图肺动脉压评估
肺毛细血管锲压 / 左房压测量：
通过超声多普勒测量肺毛细血管锲压（PCWP）/ 左房压（LAP）可描绘肺动脉高压的病因或测量跨肺动脉压力为移植做准备。PCWP/LAP 最常采用舒张功能参数测量，常用参数包括二尖瓣血流速率 E/A（二尖瓣口舒张早期血流速度 / 心房充盈血流速度），E 峰减速时间（DT）以及二尖瓣口舒张早期左室充盈速度与组织多普勒成像二尖瓣环舒张早期血流速度的比值（E/E’）等。
E/A>2，DT<160ms，组织多普勒 e>13 以及肺静脉多普勒血流收缩期逆转提示存在 PCWP/LAP 升高。超声多普勒多参数方法评估 PCWP/LAP 敏感性和特异性大于 85%。
图 3：超声心动图肺毛细血管楔压/ 左房压评估
心输出量评估：
心输出量等于每搏输出量乘以心率。在不存在明显主动脉瓣返流的情况下，每搏输出量可通过左室流出道多普勒频谱速度时间积分乘以左室流出道横截面积测得。类似的，右室心输出量可通过右室流出道速度时间积分乘以右室流出道横截面面积算得，但由于右室流出道形态变异加多，测量时更易出现偏差。
病例总结和讨论：
该患者在就诊当天行超声心动图检查，发现下腔静脉直径较小，并有坍塌（提示 CVP<5mmHg），计算 SPAP 值为 45mmHg，舒张参数提示 PCWP/LAP 降低 / 正常，计算的心输出量为 3.9L/min。根据超声结果，患者血容量相对不足，减少其利尿剂剂量，患者症状改善，实验室治疗在随后 1 周内降至正常，避免了住院和侵入性监测。随访过程中，必要时重复测量多普勒参数以辅助治疗。
该病例体现了超声心动图在血流动力学监测和大范围普及方面的潜在获益，超声多普勒或许也可以用于住院患者急性血流动力学干预和门诊患者静脉利尿剂治疗管理的系列评估。便携式超声心动图（特别是其多普勒功能）和可植入性血流动力学监测装置等其它测量手段的进展或许同样有助于改善结局，减少开支并整合院内和门诊患者管理。
来源：中华危重病急救医学
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