总结 | 类肺炎性胸腔积液

作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积脓呈脓性则称为脓胸。也有的专着翻译为“肺炎旁胸腔积液”.当然，并不是所有肺炎都会引起胸水，据资料显示，住院肺炎患者中，40%左右可并发肺炎旁胸腔积液。毋庸置疑，合并胸水的肺炎其死亡率是要高于单纯肺炎的。

临床上很多肺炎患者合并了胸水，量有多有少，但一般不会太多，大量胸水一般不考虑是肺炎所致，应仔细寻找其他原因，比如恶性胸腔积液等。肺炎患者，不管有无肺炎旁胸腔积液，其临床表现相似，比如发热、咳嗽、咳痰、胸痛等，血象高。如果患者先表现为肺炎，然后出现胸腔积液，那么诊断是比较容易的。而部分年老体弱和（或）接受了糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的患者，可不表现为肺炎，直接出现胸水，这时候就需要仔细甄别了。

那类肺炎性胸腔积液的治疗有何特殊之处呢？

学习这部分内容，是因为半年前，管了几个位典型的类肺炎性胸腔积液患者，胸水量都不多，而笔者的上级非常积极B超定位，然后抽水。笔者当初有点纳闷，这么点水，也需要这么激进？

类肺炎性胸水，该不该抽水？

第八版《内科学》的编委很多，其中谢灿茂教授在编写“胸腔积液”一章节时说道：类肺炎性胸腔积液，一般积液量较少，经有效抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2应肋间插管引流。

而谢教授在编写“肺炎链球菌肺炎”一节时说：（肺炎链球菌肺炎）如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。

仔细斟酌第一句话，大概是说：少的积液无需抽，多的话就抽吧。而第二句的意思：应积极抽，不管多少。笔者下班后闲得发怵，就算抠抠字眼吧，这两句话似乎有点自相矛盾，到底啥时候抽呢？也没个确切的说法。临床上很多肺炎患者在B超检查下确实是有胸水的，而抽胸水毕竟是个有创的操作，所以笔者需要严谨对待这个问题。

仔细阅读该章节，发现谢教授在该节末又提到：大约10%-20%的肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。

“酌情”二字，包含了千言万语，这应该是颠簸不破的真理吧，笔者就信奉这个。

而《协和呼吸病学》则直截了当指出：所有肺炎旁胸腔积液患者，除了积液量相当少外，均应进行胸腔穿刺，行细菌学检查。“相当少”是啥意思？笔者认为是指非常、非常少，胸片、B超几乎看不到，更甭说穿刺了。

钟南山、刘又宁教授的《呼吸病学》认为：类肺炎性胸腔积液一旦发现，应尽早胸水检查以便明确是否需要引流，所以大多数患者不适于仅仅行临床观察。

综上所述：能看到的，能抽的，就抽。大概就这个意思。

为什么要抽？

如果是恶性胸水或结核胸水，量比较大，患者呼吸有影响，抽胸水不但能检查，还能起到治疗作用，一举二得。那肺炎旁胸腔积液为什么要抽呢？毕竟很多患者胸水量不多啊，能不抽吗，毕竟这是个有创操作。

前人的研究及经验告诉我们，得抽！

因为抽了胸水后化验，有几个指标可用于评价疾病的严重程度和预测肺炎旁胸腔积液的病程，这意义非凡。最有意义的指标是胸水pH值，前面我们讲了“胸水pH<7.2应肋间插管引流”.其他指标包括葡萄糖、LDH等都有意义。

而《协和呼吸病学》认为：胸水pH<7.0为放置引流管的指征，此时若单纯采取保守治疗，将可能发展为脓胸。若pH>7.2,预后较好，仅需全身抗生素治疗。而在7.0-7.2之间，可保守治疗，但应反复胸穿以观察变化。由此可见，胸水pH是判断患者是否需要行胸腔插管引流的最重要指标。前提是，pH值得准确，排除其他干扰因素，比如患者如果刚好合并酮症酸中毒，那么就不能根据此时的pH值来做决定。

除了根据pH值来决定是否插管引流，还有其他决定指标，比如：1）胸膜腔内积脓；2）胸水革兰染色阳性；3）胸水葡萄糖<2.2mmol/L;4）胸水培养阳性；5）胸水LDH>3倍正常血清值高限；6）胸水为包裹性。

为什么要插管引流？

当肺炎并发了胸腔积液，若胸水量真的是非常、非常少，则可仅予抗生素治疗，绝大部分都需要胸腔穿刺，进一步判断是否需要插管引流。

因为，所有复杂性胸腔积液都应该放置胸腔引流管。

那如何判断单纯性、复杂性的胸水呢？

目前用来胸水分级的标准有2个，Light分类法和ACCP（美国胸科医师学会）分类法。Lihgt分类法比较详细、具体，没错，就是发明鉴别漏出液、渗出液标准的那个Light.

两个方法各有千秋，第二个相对简单，用起来比较容易。

如果经过胸腔引流和适当的抗生素治疗，患者临床情况仍无明显改善，或者胸腔积液为多房分隔，则推荐使用纤维蛋白溶解制剂。不过，这已经不属于我们今天要讨论的范畴了，有兴趣的朋友可以进一步了解。

抗生素治疗

毫无疑问，所有类肺炎性胸腔积液患者均应给予抗生素治疗。由于类肺炎性胸腔积液中厌氧菌感染所致占了相当比例，所以经验性抗生素治疗必须覆盖厌氧菌。至于抗生素的疗程，目前尚无统一界定，但绝对要比单纯性肺炎长，一般推荐至少3周，可先用静脉，好转后可改为口服。

总结

作为一个新手，笔者需要反复研读相关指南、专着用以指导自己的临床，而不能仅仅局限于向上级请教，因为不同的上级有不同的水平，他们的个人经验也有所不同。我们需要做的，就是把两者结合起来，真正做到学以致用。