强调ACF新诊断标准，警惕乳酸升高

3月17~20日，第35届国际重症监护和急诊医学大会（ISICEM）在比利时布鲁塞尔拉开帷幕。大会期间，由爱思唯尔出版集团主办的急性循环衰竭中欧对话会议也于3月17日下午在布鲁塞尔召开。本次中欧对话会议特别邀请到了世界重症医学联盟现任主席、ISICEM大会主席、布鲁塞尔自由大学让·路易斯·文森特（Jean-Louis Vincent）教授，原中华医学会重症医学分会主任委员、东南大学附属中大医院邱海波教授，原全军重症医学专业委员会主任委员、北京304医院林洪远教授及上海交通大学附属瑞金医院急诊科主任陆一鸣教授等国内17位急危重症领域顶级专家，就急性循环衰竭的前世今生、内涵外延、病理生理、临床诊疗等展开对话和讨论。

(让·路易斯·文森特（Jean-Louis Vincent）教授与邱海波教授在讨论)

休克是急性循环衰竭的临床表现

急性循环衰竭（acutecirculatory failure，ACF）指循环系统功能障碍导致组织器官灌注减少、氧输送不能满足机体代谢需要。该概念最早见于1918年的文献。由于ACF严重影响患者预后，一直是全球重症医学领域治疗和研究的重点。《2014年欧洲休克及血流动力学监测专家共识》[1]。（以下简称《共识》）中指出，休克是ACF的临床表现，按血流动力学分型包括低血容量性、心源性、分布性及阻塞性休克（图1）[2]。

图1 休克（急性循环衰竭）的血流动力学分类

血压不是休克诊断必须的前提条件，应重视血乳酸水平的早期诊断价值

Vincent教授参与了《共识》的编写。他用浅显易懂的语言阐述了ACF的病理生理学机制。ACF早期，即休克代偿期，因机体的代偿功能，血压不一定降低，而局部微循环可能已经出现灌注不足，细胞缺氧导致无氧酵解，乳酸水平升高。所以，休克作为ACF的临床表现，诊断不应以动脉压降低为标准；而血乳酸水平反映组织低灌注和细胞缺氧情况，可作为早期诊断依据。故《共识》推荐不以低动脉压定义休克，且对于疑似ACF患者应行血乳酸水平筛查（图2）。另外，肾、脑、皮肤3个“窗口”的改变（如少尿、意识改变、皮肤斑驳湿冷等）反映组织低灌注，也是临床诊断ACF的3个重要依据。

图2 乳酸水平指导休克患者治疗

血乳酸是评估微循环状态的主要临床指标，可有效指导ACF治疗

中国医科大学附属盛赵敏教授、西安交通大学医学院第一附属医院王雪教授、广东省人民医院曾红科教授进一步介绍了血乳酸水平与ACF的诊断、微循环障碍及预后评估的关系。

血乳酸水平反映ACF组织缺氧这一本质，在微循环障碍、局部组织灌注不足时升高，早期提示ACF；而动脉压降低已是休克的晚期表现。另外，血乳酸水平是ACF患者死亡的独立危险因素，联合序贯器官衰竭估计（SOFA）评分可进一步提高预后评估的准确性。

同时，监测血乳酸水平可有效指导休克的治疗。多中心随机对照研究（n=348）显示，开始治疗2小时内血乳酸水平降低20%的患者住院死亡率从44%降低至34%，P=0.07，校正P=0.006（图2）[3]。《共识》也推荐连续监测血乳酸水平以指导、监测和评估休克的治疗。

此外，显微成像技术，如正交偏振光显微成像（OPS）和侧流暗视野成像（SDF），能够直接观察微循环变化。动物模型中观察到休克早期即使没有动脉压降低，微循环也已出现变化。此项技术已逐步在科研中开展，但临床应用还有待时日[2]。

表 2014年欧洲休克共识中关于血乳酸水平的推荐

炎症和内皮损伤在ACF中扮演重要角色

东南大学附属中大医院杨毅教授就ACF中炎症、缺氧及组织灌注不足之间的相互作用分享了自己的见解。

ACF患者存在组织灌注不足，特别是感染性患者。感染引起炎症因子大量释放，损伤内皮细胞，造成功能障碍，进一步导致组织灌注压降低、白细胞/血小板黏附增加、纤维素沉积、红细胞刚性增加等一系列改变。这些均是引起循环障碍、组织灌注不足的原因。组织灌注不足导致的缺氧又与炎症互为因果、相互促进，最终导致器官功能衰竭、患者死亡。

参考文献

1 Intensive Care Med 2014， 40:1795；

2 N Engl J Med 2013, 369:1726；

3 Am J Respir Crit Care Med2010, 182: 752.

本文原刊于2015年4月30日《中国医学论坛报》A11版，由晓蔓整理，东南大学附属中大医院郭凤梅教授审校。胡才宝提供。