老年重症病例之五：新冠病毒感染遇见消化道大出血肝性脑病

住院医师：廖亮飞（全科医学住培学员）

副主任医师：叶玲（老年医学）

主任医师：龙利民（老年医学）

当新冠病毒感染遇到老年基础疾病，慢病瞬间翻脸，急症凶猛袭来！稍纵即逝的救命机会你是否能够牢牢抓住？老年重症不是仅仅针对单一的病症，而是解决老年患者的身体、功能、社会、心理等综合问题，经常存在治疗矛盾；那么，怎样通过病因及生命支持治疗，确保患者存活并恢复一定的功能状态？

老年重症病例之五：

新冠病毒感染遇见消化道大出血肝性脑病

典型临床案例

患者女性，87岁，因反复呕血、黑便1年余，再发1天由急诊医学科住入老年医学科病房。患者多次在我科住院，诊断1. 肝硬化失代偿期，肝性脑病；2. 高血压病2级，很高危组；3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心功能Ⅱ级；4. 陈旧性脑梗死；5.血脂异常，6.电解质紊乱；等等。于2021年8月出院后患者在家休息，偶有神志不清。入院当天早晨呕血2次，暗红色，共约600 ml，伴黑便，无腹胀和腹痛不适，到我院急诊就诊，查血红蛋白92g / L。

既往史：发现高血压26年，收缩压最高为155mmHg，血压控制可；发现冠心病26年，平素口服曲美他嗪护心、阿托伐他汀降脂；发现脑梗塞8年。

体格检查：体温36℃，脉搏50次/分，呼吸22次/分，血压83/38mmHg，营养差，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，全身皮肤粘膜未见黄染，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音，心界无扩大，心率50次/分，律齐，腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。NRS2002 大于3分；NUTRIC评分大于5分。

血常规：白细胞计数1.81 ×10^9/L↓，血红蛋白70 g/L↓，血小板计数66 ×10^9/L↓；生化检验：谷草转氨酶58.7 U/L↑，白蛋白26.3 g/L↓，总胆红素27.0 μmol/L↑，总胆红素27.0 μmol/L↑，直接胆红素12.7 μmol/L↑，肌酐99.7 μmol/L，血钠127.0 mmol/L↓，氯97.5 mmol/L↓，降钙素原0.495 ng/ml↑，N端脑利钠肽前体5318.0 pg/ml↑，血氨91.4 μmol/L↑；新冠病毒核酸检测（RT PCR）阳性。

诊断为：1. 肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血，中度贫血，肝性脑病，低蛋白血症，脾功能亢进； 2. 新冠病毒肺炎合并细菌性肺炎（轻型）；3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心功能IV级；4. 高血压病 2级，很高危组；5. 陈旧性脑梗死；6. 电解质紊乱（低钠低氯低钾血症）；7. 蛋白质缺乏营养不良症。

救治：主要是加强护理与监测，予以艾司奥美拉唑抑酸护胃，生长抑素止血，输悬浮红细胞，门冬氨酸鸟氨酸抗肝性脑病，盐酸普萘洛尔降门脉压，维持水电解质平衡；因合并心衰，予以西地兰强心，新活素泵入改善心衰；因合并肺部感染，先后予以静脉注射用头孢噻肟、美罗培南抗感染，因严重肝功能不全未予抗病毒治疗；以及化痰、解痉、营养支持等。经过15天抢救，目前病情趋于稳定。

老年重症救治的基本原则：

● 平衡原则，注重整体思维

老年重症不是仅仅针对单一的病症，而是解决老年患者的身体、功能、社会、心理综合性的问题。老年急症的主要目标是控制症状，维护器官、系统与机体功能，提高生活质量；老年重症救治的基本目标在于通过病因及生命支持治疗，确保患者存活并恢复一定的功能状态。人体是完整而平衡的，当某一器官功能失衡，其它器官会主动或被动代偿，以达到一个新的平衡，虽然新的平衡可能不如原有的状态，但它能维持老年患者的病情稳定及生命延续。

● 中庸原则，切忌矫枉过正

老年重症经常存在治疗上的矛盾，譬如此例患者，急性上消化道出血合并心力衰竭，止血、输血补液与抗心衰治疗如何把握“度”，往往决定了患者的病情发展方向，平衡好止血、输血补液与抗心衰的“中庸之道”方是良策；又如合并严重低蛋白血症同时伴有心力衰竭，其输注白蛋白既要维护胶体渗透压，又要兼顾心脏前负荷不宜过大；抗病毒药物治疗，必须以不进一步加重肝功能损害为前提；等等。一句话：切忌矫枉过正，功亏一篑！

● 适度原则，重视点面结合

许多老年重症难以耐受从根本上解决问题的治疗方案，此时当以维护或恢复功能为主、力求改善生活状态为治疗目标，其中对部分患者宜采取姑息性的舒缓医疗。

目前ICU住院患者中≥ 80 岁者占20% 以上，对于高龄老年患者收住 ICU 是否有益是有争议的，临床实践中的一些问题值得重新思考。其一，老年患者入住 ICU 的死亡风险非常高，≥ 80岁老年患者的死亡率是 15%~25%；其二，大约有20% 的老年患者从 ICU 转出后很快在医院内死亡，其结局削弱了重症监护可能带来的益处；其三，健康相关生命质量和长期功能状态是评估老年患者是否从重症监护中获益的重要指标。最近的数据表明入住 ICU 后其长期健康相关生命质量评分并无改善或更低，其功能状态恢复的评估似乎更差。

刘幼硕主任医师（老年医学）点评：

老年重症患者往往合并基础疾病较多，以糖尿病、高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和脑血管疾病多见。多种基础疾病的相互影响以及慢性疾病的急性（失代偿）加重，使得急重症发生的复杂性远远超出“1 1=2”，因此，对于老年重症的病情多应遵循“疑病从重或假定高危”原则，进入抢救室、重症监护室，指征适当放宽。

三分之一以上的老年人患有5种及以上慢性疾病，随之而来的是，50%使用5种或更多种类的药物。药物间相互作用导致不良事件风险大大增加，老年患者药物不良事件的发生率远高于年轻人，药物不良事件常常是老年患者急诊的主要原因，遗憾的是：其中只有不到一半的药物不良事件能够得到首诊医生的诊断。

认知功能障碍与躯体功能下降，同样影响着老年患者的就诊。研究显示，三分之二的急诊老年患者平时就存在至少一项日常生活能力（ADL）受损，记忆力不断减退甚至失智，许多无法准确叙述病史，或不能描述症状的性质和程度，并且诸多患者的症状表现缺乏“典型”性，非特异性主诉多，其对高质量诊疗造成的不利影响，一是三分之二的老年患者拖延至疾病加重引起躯体功能显著下降（衰弱加重）之时才来就诊，错失“早诊断，早治疗，早康复”时机；二是普通成人“症状（主诉）导向的临床思维”应用于老年急重症患者时受到很多局限。

同样值得注意的是，在首诊的临床评估中，老年患者躯体功能的评估经常被忽略，而日常生活能力也常常被错误评估。老年人免疫功能低下，感染易于在短时间内加重直至迅速发展为多器官功能衰竭，且又常常合并营养不良导致病变迁延难恢复，这些特点都为其诊疗与康复带来极大困难。

总之，由于老年重症的救治与康复日益成为老年医学临床工作的重要组成部分，围绕老年人的病理生理特点而衍生出的特殊疾病特征，以及特有的救治与服务思维，都必然或自然地构成了老年重症医学之内涵。