经方医学互动同修班（十一）

第三章 辨太阳病脉证并治下

(起128条迄178条)

１２８．问曰：病有结胸、有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰：结胸也。

胡希恕注：结胸者，为邪结于心下，甚则上及胸胁而下至少腹，按之则痛。病在里故关以下沉，而寸脉独浮者，以阳气隔于上，故寸脉应之浮也。

１２９．何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

胡希恕注：藏结者，为邪结于藏，亦如结胸状，按之则痛。邪不于胃，故饮食如故；但里虚有寒，故时时下利。脉亦似结胸，寸脉浮，关以下沉，由于虚且寒，故复兼细紧。舌上虽白苔但不燥而滑，为少热多寒多湿之象。为难治者，谓藏结为难治之证，不是专就舌苔论也。

１３０．藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

胡希恕注：藏结为纯阴证，故外无阳证。不往来寒热者，言外但寒无热也。阳证多烦，因属纯阴证，故其人反静。舌上苔滑者，即指上条舌上白苔滑者，慎勿误为白苔有热而妄攻下也。

１３１．病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。

胡希恕注：病发于太阳，本宜汗之，而医反下之，则表邪乘虚而入里，结于心下因作结胸；病发于太阴，本宜温之，而医反下之，伤及脏气因作痞。阴证理无下法，故不以迟早论。若太阳转属阳明，本可议下，其所以成结胸者，只因表证未罢，而下之太早故也。

胡希恕按：以上四条，都是为结胸和藏结的异同发论，故此所谓痞，不是指泻心汤证的心下痞，乃是痞块的痞，即指藏结言者。试看泻心汤诸证，无一有误下阴证所致者，而后第167条复有：“有病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。”的议论，可见痞即指胁下肿痞言，肝脾肿大或瘤肿等均属之，而且太阴病的提纲，亦有“若下之，必胸下结硬”的论断，明明也是指的藏结，故注解如上。而《金鉴》谓发于阳者指太阳中风，发于阴者指太阳伤寒，但书中所出结胸证，多有误下伤寒而致者，而心下痞证，亦多有误下中风而致者，著者再无知，也不会自相矛盾如此，故此说明不可信。

131（续）.结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

胡希恕注：结胸证，亦有延胸以上迫者，因使项背强急，如柔痉的为状，但此项背强为由于邪结心下，下其邪则结胸治，而项背强亦自和，下之宜大陷胸丸。

胡希恕按：柔痉为病名，即身体强几几然、发热汗出、不恶寒者，则为柔痉。本条所述，以病势缓而痛不剧，因以丸药缓下，而不用汤药急攻。

【大陷胸丸方】

大黄半斤，葶苈子（熬）半升，芒硝半升，杏仁（去皮尖，熬黑）半升。

右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。

胡希恕方解：此较大陷胸汤多葶苈、杏仁，逐水更为有力，但大黄、芒硝由于用丸，服量颇小，且合蜜煎，攻实除热，则较缓弱，故此治结胸证，热实较轻、水结较甚，而不宜猛攻者。

【冯世纶推荐处方】大黄6克，葶苈子10克，杏仁10克，芒硝10克，甘遂末3克，蜂蜜30毫升。

上六味，以水200毫升，煎取100毫升，温顿服，大小便利下，止后服。如不利下，更服。

【冯世纶解读】分析方药组成和其适应证，大陷胸丸方证，当属阳明病证。

１３２．结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

胡希恕注：结胸证，其脉浮大者，为邪轻结浅之应，乃小陷胸汤证，故不可以大陷胸汤下之，下之利不止则死。

胡希恕按：脉浮大，解为表邪还在，下之虚其里，邪复内聚，正虚邪实，难于救治，故死，亦通。

１３３．结胸证悉具，烦躁者亦死。

胡希恕注：结胸证悉具者，即指心下至少腹无处不硬满且痛的意思。结胸为大证，法当速治，若待结胸证悉具，以至正不胜邪、其人烦躁不宁者，不下则死，下之亦必死。

胡希恕按：结胸为大证，大陷胸汤为峻药，不当用而用之，固可杀人，但当用而不用，亦足以误人性命。

１３４．太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

胡希恕注：太阳病脉浮而动数，则已非静象，为病欲传可知，浮则为风，谓脉浮为中风；数则为热，谓数脉为有热；动则为痛，谓动脉主痛；数则为虚，谓数脉亦主虚。今头痛、发热、微盗汗出，已有转属阳明之势，而反恶寒者，则表还未解也，医不知先解表而反下之，因使表邪内陷乃复动数之脉为迟。正邪相搏于胸胁，故膈内拒痛；胃中因下而空虚，邪气因入而动膈，呼吸受阻则短气；热邪上犯则躁烦、心中懊憹；阳气内陷者，即在表的津液亦随邪热同时内陷之谓两相结合，则为结胸证了，宜以大陷胸汤主之。若下后不为结胸，其人但头汗出，余处无汗，剂颈而还，则热不得越于外，而小便不利，则湿不得下行，如此湿热相瘀，必发黄。

胡希恕按：此承前之“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，而说明其所以然的道理。客气动膈，即指热邪。阳气内陷，即指津液，两相结合，乃成结胸。恐人不明并又提出黄疸，因二者均是水热的为患，即水与热结实者则为结胸，水与热只相瘀而不结实者则发黄疸。

【大陷胸汤方】

大黄（去皮）六两，芒硝一升，甘遂一钱匕

右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

胡希恕方解：重用芒硝、大黄攻实下热，复用甘遂以下水结，故治水热结于胸胁，而热实于里者。

【冯世纶推荐处方】大黄18克，芒硝18克，甘遂末3克。

上三味，以水600毫升，先煎大黄，取200毫升，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服二分之一，得大小便快利，止后服。

【冯世纶解读】对“膈内拒痛”。方有执谓“拒，格拒也，言邪气入膈，膈气与邪气相格拒，而为痛也。”喻昌亦云：“膈中之气与外入之邪两相格斗，故为拒痛。”唐容川释之曰：“胸膈间为正气往来之路，为邪所入，正气拒之，则为拒痛。” 今人所见的讲义，则把“膈内拒痛”讲成是“胸膈部疼痛拒按”，多为望文生义。李心机认为谓：“胸膈内支撑疼痛症状”，言之有理。

大陷胸汤治热实于里，其方证当属阳明病证。

１３５．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

胡希恕注：伤寒六七日，常为病传于里的时期。结胸热实者，谓表证已罢，既结胸而里亦热实也。脉沉而紧，为热实于里之应；心下痛，按之石硬者，为结胸的证具，以大陷胸汤主之。

胡希恕按：病传里为阳明病，若其人潜伏有湿和水的为患，亦常发作结胸证。

１３６．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。

胡希恕注：伤寒十余日，已热结于里转属阳明，而复往来寒热者，则柴胡证还未罢，此乃少阳阳明的并病，故宜与大柴胡汤；但结胸而不见往来寒热者，此不但热结于里，而亦为有水结在胸胁也。气不得旁通，故只头汗出也，此宜大陷胸汤主之。

胡希恕按：此述少阳转属阳明时，一方面热结于里，一方面水结胸胁，对于结胸证的阐明分外清楚，同时又示大柴胡汤证和结胸证的鉴别法。

上条的“结胸热实”，当亦有水结在胸胁，本条之“此为水结在胸胁也”，本为结胸无大热，但头汗出作解释，其实“热结在里”已说明在前，注家竟谓前者为热结胸，谓本条所述为水结胸，实误也。

１３７．太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

胡希恕注：既重发其汗，而复下之，津液大量亡失，因使热内结，故不大便五六日，舌上干燥而渴，为里热盛。日晡所小有潮热，则里已实。从心下至少腹硬满而痛不可近者，则结胸的为证悉具，以大陷胸汤主之。

胡希恕按：本条“日晡所小有潮热”，与上条的“无大热”，都是说明结胸证，与一般热结于里的阳明病有所不同。

１３８．小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

胡希恕注：小结胸病，则所结面积不大，而正在心下，痛感亦较轻，按之乃痛，不按则不痛，所结的程度亦浅，故脉不沉紧而浮滑，以小陷胸汤主之。

胡希恕按：小结胸虽亦由于水热互结所致，但所结既轻而里又不实，故只以解凝除热逐饮等药物配合的小陷胸汤主之。若妄施大陷胸汤的猛攻，必致下利不止之祸。不过大陷胸汤证，若以小陷胸汤治之，亦足以误人于死，所谓证有重轻，方分大小者是也。

【小陷胸汤方】

黄连一两，半夏（洗）半升，栝蒌实大者一枚。

右三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煎取二升，去滓，分温三服。

胡希恕方解：栝蒌黄连解凝除热，半夏逐饮，故此治痰热内结、胸满、或喘闷、心下按之痛者。

【冯世纶推荐处方】黄连3克，清半夏15克，全栝蒌30克。

上三味，以水600毫升，先煎栝蒌，取300毫升，去滓，诸药，煎取200毫升，分三次温服。

【冯世纶解读】本方证应属阳明病证。

１３９．太阳病，二三日，不能卧、但欲起、心下必结、脉微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

胡希恕注：《医宗金鉴》谓“四日复下之之字当是利字，上文利未止，岂有复下之理乎？细玩自知，是必传写之误”，此说甚是，故从之。

太阳病，才二三日，以胃有水饮，故不能卧，但欲起，而心下亦必结。脉微弱，即胃虚停饮之应。此本有寒分也，谓其人本有寒饮，今患太阳病，因有以上的为证意思。医不知其心下结为寒饮，而反下之，则必使表邪内陷与水饮相结而作结胸，结胸则利必止，若未止，四日复下利者，则以胃弱易动，而为协热利了。

１４０．太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

胡希恕注：脉寸浮关以下沉为促。太阳病误下之，诊其脉促，若不结胸者，则邪未内陷，病仍在外易愈，故谓为此欲解也。

胡希恕按：误下太阳病，虽可致结胸，但并不必致结胸。结胸则脉促，但促脉亦不定是结胸，具体事实须具体分析，若片面看问题十有九多误，细玩文义，至此已足。以下以脉脉定证，不足为法，叔和以《脉经》眩世，或出其手，亦未可知，故置之。

１４１．病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之、若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。

胡希恕注：服文蛤散，当是文蛤汤之误，宜改之。潠之，即以水喷面。灌之，即以水浇身。肉上粟起，即皮肤起如小米大的疹状物，即俗所谓鸡皮疙瘩。

病在太阳，本当发汗解之，而医反以冷水潠之、或灌之。则表热为冷水所却，而不得汗以外越，故其人更烦。皮肤由于受冷水刺激，因而粟起。烦热不除，故意欲饮水，但胃中无热，故反不渴，与服文蛤汤除烦并治肉上粟起，服药后若烦热不解而渴若不止者，与五苓散。

胡希恕按：文蛤散见于《金匮要略·消渴小便利淋病》篇，原文为“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”。本条“意欲饮水，反不渴者”自无与文蛤散的必要，尤其明谓“其热被却不得去，弥更益烦”，显系不得汗出的烦躁证，与文蛤汤发汗解烦为是。文蛤汤见于《金匮要略·呕吐哕下利病》篇，原文为“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”。豈有吐后，渴欲得水而贪饮者，复用文蛤汤发汗的道理，其为文蛤散之误甚明。可见《伤寒论》的文蛤汤误为文蛤散，《金匮要略》的文蛤散，误为文蛤汤也。想是传抄之误，宜改之。

【文蛤汤方】

文蛤五两，麻黄(去节)、甘草(炙)、生姜（切）各三两，石膏(碎，锦裹)五两，杏仁(去皮尖)五十个，大枣(擘)十二枚。

右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

胡希恕方解：此与大青龙汤只文蛤与桂枝一味之差，故主治亦略似。不过无桂枝，麻黄的用量也少，故发汗的力量较弱，以有文蛤，故解烦渴作用较强，余则大同小异。

【冯世纶推荐处方】文哈15克，麻黄10克，炙甘草6克，生姜15克，生石膏45克，杏仁10克，大枣4枚。

上七味，以凉水600毫升浸泡1小时，煎15～20分钟，取汤150毫升，温服见微汗。

【冯世纶解读】能看出文蛤散为文蛤汤之误，突显了胡希恕老师对条文的仔细研究、对六经、方证的正确认识。尤其把本方证与大青龙汤方证对照，则更便于理解本条文，也可知本方证应属于太阳阳明合病证。

141（续）. 寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

胡希恕注：寒实结胸者，为寒痰盘据于胸膈所致。寒实纯阴，故无热证，可与三物白散，以下寒实。

胡希恕按：“与三物小陷胸汤，”当是“与三物白散”之误，因小陷胸汤治热不治寒，若寒实结胸无热证者，如何可与小陷胸汤？其中必有错简。又此与上条原为一条，玩其文义前后文不相属，故分为二条解之。

【白散方】

桔梗三分，巴豆（去皮心，熬黑，研如脂）一分，贝母三分。

右三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。

胡希恕方解：巴豆为峻烈的温性泄下药，伍以排痰的桔梗、贝母，故治痰涎盘结于胸膈，而为寒实结胸者。

【冯世纶推荐处方】桔梗10克，巴豆霜3克，贝母10克。

上三味，先把桔梗、贝母为细面，加入巴豆霜研匀，每次取3克许，温开水送服，大便泻下止后服。不下，服热粥一杯。利不止，服冷粥一杯。

【冯世纶解读】寒实在里无热，治主用温性巴豆，故本方证当属太阴里证。