薛一涛 山东中医药大学附属医院、山东省中医院 副院长
1962年生，现任山东中医药大学附属医院、山东省中医院二级主任医师，二级教授，博士研究生导师，副院长，山东省名中医药专家，山东省有突出贡献的中青年专家。主要从事中医、中西医结合内科、心血管疾病的临床医疗及研究工作。
主要社会兼职：中华中医药学会心病专业委员会副主任委员、中华中医药学会急诊分会常务理事、山东省医师协会副会长、山东省妇幼保健协会副会长、山东省保健健康协会副会长、山东中医药学会活血化瘀专业委员会主任委员、膏方专业委员会主任委员、老年病专业委员会副主任委员、心脏病专业委员会副主任委员等23个社会团体兼职。
【摘要】
比如我们有些抗生素的应用一直管理不好，一直超标，我们就把抗生素的管理落实到每一个治疗组里面，你这个治疗组不能超多少，现在抗生素应用达标了。
我们首任院长是刘惠民老先生，也是我们首任山东省卫生厅厅长，1956年他向毛主席谏言西医学习中医。
我们从2005年定第一个综合目标以来，一年一个，每年都下文件而且也都签字。医改要求不一样，我们的目标也不一样。
【本文为薛一涛在2015年7月4日、中国中医药报社理事会主办的“全国中医院院长管理培训班”（山东站）的演讲。本人已审阅。】
各位领导、各位院长，大家上午好！
很荣幸有这个机会向大家学习，在这里我也感谢中国中医药报社、感谢一方制药提供这个学习的机会。在座的各位同仁、各位院长有很好的管理经验，我是来学习的。刚才听了管理大家吕玉波院长从理论管理层面到更高层面的讲座，受益匪浅，他不是单纯从哪一个医院的管理水平，更是是从整个中医院的发展方向来分析，我觉得讲得非常到位。
中国中医药报社的王淑军社长提出一个问题，如何把中医院办成每一个地区最好的医院。什么叫最好的医院？中医也好，西医也好，老百姓来这里看病享受到最优质的服务，这就是我们努力的方向。在座的好多院长到吕院长的医院学习过，广东省中医院也是我们国家中医院建设的标杆。受中国中医药报社理事会的委托，我把我们医院怎么做的跟大家交流一下。
我们1955年7月6日建院，今年是六十年院庆。最早的名字叫山东省立中医院，1959年更名为山东中医学院附属医院，1996年更名为山东中医药大学附属医院，2005年挂了山东省中医院的牌子，所以目前我们医院是两个牌子。
我们首任院长是刘惠民老先生，也是我们首任山东省卫生厅厅长，1956年，他曾向毛主席谏言，让西医学习中医。
老院区我们今年做的规划是盖一个12万平米的楼，分两期完成。目前医院的占地面积187亩，总建筑面积接近二十万平米。编制床位1600张，去年的门诊量180万，出院病人3.3万。正式职工1237人，高级职称有347人。国家级重点专科6个，国家中医药管理局重点专科13个，教育部重点学科1个，国家中医药管理局重点学科11个，研究室一个，是三级实验室，还有一个高血压血脉理论和应用重点研究室。
我们有国医大师一人，泰山学者三人，全国名中医继承指导老师38人，山东省名中药专家48人，享受政府特殊津贴13人，卫生部有突出贡献专家1人，山东省有突出贡献的中青年专家8人，博士生导师60人，硕士导师214人，博士授权点7个，博士后流动站2个，硕士点覆盖所有的临床专业。
我们今年的院庆，参加人员一共是2800多人，所有我们医院的在职职工，包括离退休的，最大年龄95岁的也来参加了，场面非常宏大。
为什么要制定综合目标，一个是国家政策的引导，还有今年城市公立医院改革，冲击最大的我想可能是药品加成取消了，最晚是2017年，对我们各个医院可能冲击都比较大，但中药饮片还保留加成。
公立医院作为医疗改革的主体，也是我们每个医院都要重点考虑的。我们医院下一步怎么办？药品加成取消以后收入从哪里来，两千多职工发工资怎么来？都关系到我们每一个医院下一步发展的方向。
还有人民群众的需求。你怎么样提高医院的综合能力，提供什么样的优质医疗服务，患者到你这儿来能不能解决问题，服务流程能不能做到最好，这是人民群众的需求。
再一个，医院发展的方向。第一个就是现代医院管理制度，这是我们医改的要求，我们的各个资源用一种什么制度来管理。第二个，改革医院管理体制和运行机制，这也是医改的要求。第三个，改革人事管理和收入分配制度。收入分配制度，以前我们是经济杠杆，现在把经济杠杆全取消了，以业务量、综合目标来管理，除了药品饮片在工作量里边占点儿比例以外，其他都没有了。还有怎么控制医疗成本、怎么控制费用。我们今年上半年门诊的业务量增加了28%，但门诊收入增长是零，跟去年同期持平。上半年的整个业务收入增长了10%，基本来自病房，因为病房扩大了四百多张床。
单纯追求经济利益的成本核算方式，已经无法满足现代公立医院的发展需求，建立科学完善的综合目标绩效考核体制，是符合市场经济发展规律的，也是公立医院自身发展壮大的必然措施。用这些综合目标来考核、来管理，代替了以前以经济利益为主的目标管理，大家都朝着一个目标方向努力。
什么叫目标？目标管理是由上下级共同决定具体的绩效目标，定期检查、评估目标的进展情况，视目标完成过程中的具体情况来进行酬报。我们每个月只要综合目标没考核完，这个月的奖金没法发，有一个组没考核奖金就没法发。这个目标是院里的层面、职能层面包括科室层面，每一个科室的目标是不一样的，每个科室的指标也是不一样的，所以是由上下级共同决定这个目标。目标的管理主要是利用激励来考核，但不是来控制。
目标管理有四个要素。第一个要素是目标要明确。第二个，参与决策。我们所有的目标要跟科室沟通，你这个目标能不能达到，为什么能达到，定的高还是定的低，为什么是低为什么是高。第三个，明确时限。我们工作大厅有个职能部门的工作汇总，第一个月完成什么目标，第一个季度完成什么目标，每个季度要达标，每个季度院里要汇报，就是明确的实现哪一天哪一个季度，上半年要完成哪些指标。第四个，对这个综合目标绩效反馈。执行到什么程度，完善到什么程度，扣分扣到哪里了要进行反馈。我们以前是每个月反馈一次，抽出一个下午来全部的科主任、全部的职能部门由分管领导来主持每个部门反馈，现在我们改成了一个季度反馈一次。
综合目标管理是一种管理模式。根据医院整体的发展战略建立综合目标管理体系，各层级将目标层层分解，最终分解到每一个员工。比如我们有些抗生素的应用一直管理不好，一直超标，我们就把抗生素的管理落实到每一个治疗组里面，你这个治疗组不能超多少，现在抗生素应用达标了。这样也就落实到每一个员工，我开药是不是超标，做这个检查是不是超标，要有具体的工作目标调动员工的积极性，协同员工的行为，提高医院的工作效率和综合效益，这个综合效益包括我们的经济目标。
一个是考核。考核的目的是促进各个业务科室加强管理，规范每一个科室的医疗行为，不断提高医疗质量和业务技术水平，提高每一个科的综合服务能力。第二个，促进医院管理年，“三双”控制、抗菌素药物临床合理应用以及综合目标考核等工作的深入认识，并贯彻执行。医院管理年搞了三年了，是我们省里先提出来的，“三双”控制是省卫生厅下的文件，抗菌素应用这么多年一直强调。我们把这些内容都纳入到总目标的管理，就是我们有抓手。第三个，确保医院实现可持续发展。这是我们考核的目的。
考核的结果怎么来用？用它干什么？第一个，作为业务科室工作综合评价依据。第二个，作为当月绩效工资发放的依据之一。第三，作为年终业务科室评优的依据。就是靠数据说话，每个月的指标到最后年底的总指标出来。第四，作为医院管理年及医改“三好一满意”等工作的评价依据，这是上级要求的，我们把它纳入到里面去。
怎么来考核？我们成立以院领导班子成员为组长的综合目标考核工作组办公室，组长是两个院长。组长的职责，每个月的第二个礼拜，召集我们八个综合考评组组长、小组长来安排这个月的目标考核，每月考核一次。考核之前把各个小组长找来开会，上一次考核的内容存在什么问题，这个月考核重点是，上个月的问题这个月解决了没有，不能第一个月有第二个月第三个月还有这个问题，不行。还有就是在每周会及时反馈考核结果，由院长组织反馈。反馈是由各个小组组长上去反馈，反馈的形式全部用PPT，有照片、有数据，哪些扣分了，扣在哪里，而且有点评，比如病例写得不好，要追究个人，一定要反馈到每个人，这样才能达到效果。
各个组员的职责。每个小组就分管你的这一块，比如医疗组医疗牵头、护理组护理牵头，每一次考核都有打分表，对个人考核内容逐项的评分。而且要做好考核记录，写出书面的反馈意见，就我这个组考核以后出现什么问题，我考核多少分。这个分数首先要由电子邮件的方式反馈到科主任，你这个月的考核得了多少分，哪个地方扣分了。护理部把护理考核的结果反馈到护士长，得满分的为什么得了满分，要跟院领导解释为什么得满分。考核时间一个月一次，考核组成员应按照工作要求，非特殊原因不得请假外出；院办提前一天提醒考核组组长并短信通知考核组组员。我们反馈是一个季度一次。
考核程序分四个步骤。第一个组织，由院长来组织，我们是四个组八个院领导来召开工作会，布置这个月的考核，明确要求。第二是考核，各个小组分别考核，并按照要求完成任务。第三是汇总，各个组考核的分值是不一样的，你把你的分值、把你的考核目标汇总，最后汇总到这个月考核的院长那里去，他要根据全部的汇总内容进行统一的反馈。第三是每个月的第三个礼拜由院长主持，可能是院长也可能是副院长或者是书记，在全院的总会上进行反馈。重点反馈发现的问题，还有就是上次反馈的问题这个月解决了没有，要反馈到科室、反馈到人，哪个组哪个大夫出了问题，比如说谁写的病例，他的上级医生是哪一个、科主任是哪一个。
考核小组一共分八个小组，第一大块分值最高的是医疗组，这也是各个医院的主体。护理组、院感组、医保组、“三双”控制、再一个科室管理及精神文明，综合管理、教学组、科研组。科研组相对是少的，不能每个月考核一次。最大的是医疗组、护理组，医保以前有五十分，现在一百分。这是八个大组。
管理组由院长办公室、组织人事处和监察审计处来管，医疗考核是医务处，医保由医疗保险办公室，院感有医院感染管理办公室，护理有护理部，教学有教育处，科研有科研处，“三双”控制组是由财务处，这是八个大组的分管。
我举一个例子，医疗考核组包括36个小项，涵盖医疗的管理核心制度、业务学习、继续教育、合理用药、抗菌药物的管理、中医特色服务管理等内容，最核心的部分是核心制度的落实情况。核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、各级医师履行岗位职责。制度落实是每个医院管理最核心的问题，疑难病例讨论、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、交接班制度等等这是合理制度落实情况，是医疗的主体。每一项内容都有它的分值，根据权重或者这个考核目标的轻重程度来制定分值。
我们医疗工作是三百分，三百分的目标分到九个大项里边，每一项多少分。
护理包括四个方面，一个是病区的护理，第二是门诊的护理，第三是急诊的护理，第四是注射室护理，每个区域还有不同的分支。护理反馈的照片最多，责任护士是不是签上字了要拍照。护理最核心的东西是基础护理，我们国家定的中医护理方案我觉得都是虚的东西，我们做的非常好，但这绝对不是我们护理的重点。中医临床护理、护理方案意义不大，最重要的意义是临床基础护理，就是老百姓切身感受到我们护理人员在做哪些工作。
第一，目标的分解和量化。目标的分解是明确目标责任的前提，是使总体目标得以实现的基础，再把这些目标量化到各个组里面去。医院将总目标分解到各个科室，与科室签订综合目标责任书，以科室为单位进行考核。科室签字以后把目标领回去，这个目标是综合目标，不是收入目标，对任何一个科室没有制定过收入指标。科室再把每一个任务分配到每一个组，变成每一个人的目标和任务。通过这种方式把全院职工的思想统一起来，大家都知道干哪些工作要实现什么目标，形成工作的合力，保障了医院总体目标的实现。
目标的量化就是80/20法则，也叫不平衡法则，这个我就不再讲了。
制定目标坚持的原则。1、兼顾经济效益和社会效益相统一的原则，而且要把社会效益放在第一位。刚才我讲了，我们对科室从来没有制定过经济目标，但是他的收入是与科室的奖金有关系的，工作量有关系，比如中医特色疗法，这些都是占分的。2，坚持综合目标适当的原则，不能过高，我通过全科室努力能达到实现这个目标，才有干劲。3，各科室局部目标与医院整体目标相一致的原则，把医院的总体目标分散到各个科室，但是目标是一致的。4，坚持短期目标与长期的发展规划相一致。我们每个医院都制订了中长期发展规划，或者这五年达到什么水准。我们医院短期目标和医院的长期目标要挂钩，和医院的战略目标要挂钩。我今年达到什么水平，今年上哪个科室，今年解决哪些问题，明年解决哪些问题，每年目标是变的。今年讨论上一年的目标哪些不合适，今年增加哪些目标。第五个，坚持目标内容更新和完善的原则。我们制订了这么多的目标，是不是把所有的管理都纳进去了？肯定没有。有些没有纳入到里面去或者没考虑到的，第二年我们制定目标的时候就把它完善。
实践证明，制定切实可行的目标是实施目标管理成败的关键，就是我定的目标要切合实际，能完成、能达到。
第二，对目标的考核和持续改进。过程控制是保证目标实现的关键环节。为什么每个月要反馈？因为一年十二个月，一年总的目标分到十二个月，这个月没完成下个月怎么做，这是过程控制。我们医院现在医务处四个处长，一正三副，礼拜一到礼拜五四个处长全在病房，不允许在职能部门。今天到这个科室查房交班，查病例，早上一上班就到病房去。第二个，医院制定有效的控制与改进的措施和方法，定期对阶段性目标的执行情况进行追踪检查，综合目标的追踪反馈对科室各项指标进行监控、评估，这样才能督促目标的实现。
我们把山东省的“三双”行动纳入到综合目标了。“三双”第一双是双降，控制药品比例收入比重和耗材比。以前我们综合目标没有这一块，有了这个文件以后，我们把双控指标放里面去了，一共是一百分，就是控制药品比例和耗材比。第二个，控制医疗成本、控制人均门诊收费和住院收费等次均费用。第三双是规范，一个是检查规范，第二个是用药规范。这是我们山东省的控制指标。
关于“三双”控制，它控制到什么程度，怎么来控制？我们医院多次召开专题论证会，制定各科室的“双降、双控”目标……在这个基础上，科室要服气，如果不服气也是零。再一个，“三双”指标考核分数为一百分，内容包括药占比指标、医疗耗材指标、人均门诊费用指标、人均住院费用指标，要求不得超过医院定的指标，而且这个指标要从奖金里扣，科室里面扣的最多的扣到了两万块钱，这个药品比例马上就下来了。
医院通过实施以后的门诊量，从2010年不到10万到去年的177万，今年上半年是接近90万的门诊量，还有出院病人从2010年1.9万到现在的接近4万，手术量去年也破了1万，我们这么多年首次手术量破万。
第二个是院感指标，院感办针对每个科室制定目标，量化打分，每一个科室都制定单独的指标，由院感办来组织考核。
以周围血管科传统手术方式进行的下肢静脉曲张的感染率与文献进行比较，我们查阅文献这种手术的切口感染率是6.5%，我们医院切口感染率是2.2%，确实能起到作用。
第三抗菌药物的应用，这是老大难的问题。我们省里抗菌药物每年有会议，通过这个行动以后我们加强了抗菌药的应用，对全院临床科室抗菌药物的使用率、使用强度提出了约束性指标，督促科室改进。从执行效果来看，医院总体抗菌药物的使用率和使用强度明显的下降。但是由于科室不一样，有的科室抗菌药物的使用率还是偏高的，下不来，比如说重症医学科，还有肺病科、肛肠科等科室收治感染患者较多，其他科室比如针灸、推拿、康复、皮肤等科抗菌药物的使用率低。当然抗菌药物使用率低的科室并不代表应用合理，因此管理还存在盲点。
2015年我们医院再将抗菌药物的应用进行指标细化，通过对上一年度科室抗菌药物的应用情况汇总排序，划分成不同的区段，对每个科室设定考核指标。同时，科室主任为了掌握科室用药情况，更好的管理和控制抗菌药物的应用，提出按每个月每个治疗组的抗菌药物使用情况分别统计。通过这些举措，真正抓到了抗菌药物应用的点上，抗菌药物不合理应用明显减少。
比如我们肛肠科的管理，通过这种管理以后抗生素的使用率和使用强度双下降。
第四个，医保考核管理。我们以前的医保考核四五十分，因为现在基本所有的病人都是医保了，以前新农合现在也归医保了，医保的工作量非常大，所以把分值由五十分提高到一百分。这个考核目标根据国家的政策及时进行更新，医保考核的目标细则达到16项。在综合目标反馈汇报中，认真查找问题，沟通信息，建立医保管理员微信群，教育和引导临床科室合理、合法、合规的治疗。
医保考核的扣分情况，比如出院带药超标的科室，只要是列到这上边的都要扣分，从一百分里面扣，还有医保局检查不合理的费用，还有医保检查挂床住院，第三个，医保检查认为多收费的，还有医保门规开药超额。
省医保出现哪些问题，比如说不该开的药、重复取药，医保不能查体，系统默认一个挂号票总费用不能超过500元，这些都要扣分。还有市医保出现的问题，严格限制同一种病不足15天住院，这是我们医保局要求非常严格的。还有章丘医保存在的问题，还有异地联网的医保、产科生育的医保、出院带药。
我们医院的医保管理群，省中医医保管理员群，大家都可以上这个群，在这个微信上发上一个信息以后，我们医保办的人员马上给你解答，这个药是不是自费的？还有自费比例。
第五个，业务科室的业务学习。这也是我们医院发展的重点。医院加强和规范科室业务学习，营造学术氛围，不断提高各级医师的业务能力。我们制定省中医医疗群，医疗群有两个，一个是QQ群，一个是微信群，对工作非常的方便。
业务科室分这么几大方面，一个是不断提高专业技术人员的业务水平和业务能力，各科室定期进行业务学习，一个月最少两次。根据科室业务特点，每一个科室要制定安排详细的学习计划，还有安排临时性的学习。医务人员申请外出参加学术会议的回来必须要讲座，这个讲座分两个方面，第一个是在科室讲，第二个是到我们医院的论坛讲，你讲了以后，我才给你签字报销。就是把你学习的内容回去传达一下，有什么收获，这个收获不是你自己的，是我们全科室的甚至全院的。科室派出医师外出参加会议的，在一个礼拜以内在科室讲座或者在医院的医师论坛里边讲座。科室在安排业务学习的前一天，由科室医疗管理小组秘书将学习内容发到QQ群里面去，向全院进行公告，明天上午或明天下午有什么讲座，全院的人员都知道哪个科室有讲座。我们这个讲座有录像还有课件发到平台上，大家可以下载下来学习。业务学习计划与业务学习内容应做好记录。
业务学习形式多样，第一个是科内讲座，临床研究新进展和疑难病例讨论。第二医院设立了医师论坛，每个礼拜两次，礼拜二和礼拜四，我们定在中午12点半到13点半，因为很多科室上班没有时间，就定在中午，我今天讲什么提前发布出去。今年我们改了，改到下午14点到16点。但是改了以后也有坏处，因为很多上班的去不了，我们明年再考虑怎么改。当然这些课件都发到大平台里面去。
另外是院内的大讲堂。这个范围是比较大的，我们请外院的专家，昨天下午请张院士讲了一个小时科研方面的，这是全院大讲座。
还有医疗群的病例讨论。这个病例讨论有一个发起人，比如我科室有个疑难病例，把过程发到网上，但是结论不发，最后公布答案。这种方式是随意的，不是院里统一的，甚至一个照片放上去，这是什么病有什么办法，中医什么办法西医什么办法。这种病例讨论随时随地都可以，我觉得非常能活跃气氛，大家都可以发言，这个病我觉得怎么治，是个什么病，最后公布结果，非常的好。再一个科内讲座，一个月有两次，给年轻大夫一个机会，哪怕是个病例讨论大家都有收获。
我们科内讲座，网上都能查到，别的科室可以听，有学生还有进修人员和培训的大夫都可以去听讲，愿意听哪一个就可以去，在医务处的网上全部都有。
再就是医师论坛，重点是照顾年轻的大夫，他怎么在全院展示他的才华、他的能力，我们就提供这个平台。时间是每个礼拜两次，周二、周四，全院职工都可以参加。讲课人和听课人签到，这是授予学分的。这个讲坛是院里组织的，听一次课记二类学分，但科内讲座没有学分。医师讲课的课件和音频资料统一上传到医院的QQ群，我们有一个百度网盘永久保存，你什么时间看都可以，供不能到场的人员学习。
院内健康大讲堂，对病人是开放的，从礼拜二到礼拜五，一个礼拜四期。这个月先把下个月的大讲堂内容向社会公布，一个网上公布，还有门诊的公布，我们东区每一层楼都有讲堂。
除了上述这些形式的业务学习之外，在医疗QQ群中有个人组织发起的针对某个患者的病例讨论，各科室人员畅所欲言，直到最后揭晓，获得病人真实诊断。全院老小，共聚一堂，其乐融融。
优点是有助于改进组织结构的职责分工，便于绩效考核。但是组织目标的成果和责任力度划归不大一致，容易发现授权不足与职责不清等缺陷。目标管理有利于把整个团队的思想、行动，统一到同一个目标、同一个理想上来，是企业提高工作效率、实现快速发展的有效手段之一。目标管理明确科室发展方向，科室考核体系相对明确，便于管理层对科室进行全面考核，这是优点。
缺点是我们讲得很好，目标很明确，但是目标难以制定、难以量化，量化是不是能达到我们的要求，也不一定，所以它有难度。还有管理的环境变化也比较多，并不是我们想象的那个程度，所以制定量化目标是很困难的，哪个部门占多少分，每次讨论都打架，就是量化非常困难。第二个，目标的商定可能增加管理成本，因为目标要上下沟通，全院要一致，起码院领导要一致，职能部门要一致，还有科室要一致，它要认可你，这个过程也费时费力。还有一个是每一个单位、个人过于关注自身部门的利益和自己科室的利益，他并不是站在全院来考虑，所以有一种急功近利的想法，这也是不好的。第三个，有时奖惩不一定能和目标成果相配合，也很难保证公平性，从而削弱了目标管理的效果。
所以它不是万能的，有优点有缺点。但是综合来说这个综合目标管理是我们公立医院管理模式的一种探索和实践，也是我们医院管理的抓手。
我们从2005年定第一个综合目标以来，一年一个，每年都下文件而且也都签字。医改要求不一样，我们的目标也不一样。
通过实施综合目标管理，制定全面、符合实际、操作性强的目标体系，逐层签订责任状，将综合目标逐层分解，层层达标，最后实现医院整体目标和长期发展规划。实施综合目标是现代医院管理的一种行之有效的办法或者方法。
以上我跟大家交流的是我们医院的做法，请大家多提意见，各位都是管理专家也是我学习的榜样，好多医院我都去过，也向大家学习！■
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