医保监管如果还停留于费用发生之后对医疗处方、服务项目等进行监督检查，这些年屡见不鲜的医保资金成“唐僧肉”问题就只会是水里按葫芦——此起彼伏。为此，一些统筹地区的医保管理部门不断改进监管方式，比如宁夏回族自治区统筹规划三级网络监控系统，把医疗机构、医院科室、医保医师信息库建设作为突破口，大大拓展了医保监控范围，并发现了更深层次的医保违规行为。再如天津市，变传统监管方式为医保实时监控，即通过信息化技术，对全市定点医疗机构、医保医师、参保人员的就医行为启动“电子眼”，实行无盲区实时网络监控。其中海量就医诊疗数据可以自动筛查分析，网上架设有“红绿灯”(绿色代表跟踪调查，黄色代表重点监控，红色代表违规处理)，参保人员的“救命钱”从而也多了一张防护网。
国家层面，人社部不久前下发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，其中的几项重要内容就是借助信息化手段监控医保费用，将监管延伸到医生的医疗服务行为。可以想见，今后医保部门将探索监管延伸等更加行之有效的方式。比如完善医疗保险信息库，将定点医疗机构、医生的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围，严格医保基金行政监督，探索社会监督等。——编者
2014年8月18日，人社部下发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发[2014]54号)，提出了开展医保医生管理和智能监控的新要求，引起社会对医保可持续发展与医疗服务监管的广泛关注。
聚焦两大风险：系统风险与非系统风险
基于付费方的利益与职责，加强医疗服务监管是医保制度的内在要求。鉴于第三方付费特点和基金代理人身份，医保监管医疗服务又极具复杂性，既是一个世界性难题，也是一个不断发展变化的主题。有必要结合中国医改新举措及医保制度新发展分析医保监控新风险。
系统风险。如果待遇水平的提高超过了经济社会发展可提供的筹资能力与管理能力，就可能产生系统性风险。目前，我国基本医保制度总体运行良好，在制度全覆盖的基础上，正向实现全民覆盖迈进，基金结余水平逐年提高，同时基金支付风险也在增大。从2008年到2013年，医保基金支出从2084亿元增长到8174亿元，年增长率超过20%，超过了基金收入增长率。2013年职工医保225个统筹地区出现当期统筹基金支大于收，涉及25个省份，其中5个省份当期结存为负数，22个统筹地区累计结存为赤字；居民医保108个统筹地区出现当期基金支大于收，涉及18个省份。赤字地区范围的扩大与赤字规模的上升，说明医保控费的必要性和紧迫性。总体上看，目前对医保基金支出的增长趋势尚缺乏令人信服的精算预测，快速发展的背后隐藏着一定程度的系统性风险，需要及时监控和掌握基金运营情况，评估基金可持续发展风险。比如，某个地方的规划方案，计划在2020年将居民医保待遇提高到80%以上，筹资水平提高到510元。但对于80%的待遇需要多高的筹资水平，或510元的筹资能达到多少待遇水平，没有精算说明。还有一个问题是，即使到2020年筹资和待遇能够平衡，2020年以后呢？维持80%的待遇水平，每年需要多高的筹资增长水平，经济发展能否有此支撑能力？
非系统风险。一是道德风险。突出表现为不合理的医疗行为，尤其是医疗服务提供方在个人或小团体利益驱动下利用医疗服务信息不对称的特点，引导甚至误导参保人员，进行不合理的医疗消费。医疗服务大处方、大检查、过度医疗等问题，不仅造成卫生服务资源的极大浪费，直接损害群众身体健康、增加群众个人负担，也增加了医保基金支出，压缩了医保提待空间。据2013年国家药品不良反应检测年度报告显示，我国中成药注射剂不良报告占5.6%，与2012年相比增长22.3%。抗生素过度使用更是一个长期以来的突出问题。二是违规违法风险。随着医保制度逐步实现全覆盖，两家机构及参保人员违约、违规和违法案例呈增多态势。2013年，45个医保智能监控试点地区查实违规案例78370件，查实违规基金4004万元，涉及定点医疗机构1063家，定点零售药店245家，医生4581人，参保人员81713人。上海、天津等城市近年来的实践表明，医保监管每年可以追回的违规基金都超过了医保基金总支出的1%。
可见，加强医保监管，有利于及时掌控医保的系统性风险，防止违规、违法行为的扩散蔓延，预防医保基金管理的“破窗效应”，保证医保制度的可持续发展，使群众的保命钱能更好地用于保障群众的医保待遇。
拓展三个维度：建立医保全方位监管新格局
医保管理点多面广线长，全方位监管医保基金，消除监管死角，避免跑冒滴漏，可以从宽度、深度和效率三个维度，拓展医保监管。
监管的宽度。
(1)对供方、需方监管并重。以前医保侧重于对医疗服务提供方即两定机构的监管，对于主动参与医保骗保案件的参保人员，由于缺乏法律支撑，医保部门难以有效进行处理。全国人大常委会立法解释明确骗取医疗等社会保险金待遇的应按诈骗罪追究刑事责任；54号文件要求参保人员不得出借、转让或恶意使用社会保障卡，骗取或协助他人骗取医疗保险基金，这都为医保部门加强对医疗服务供需双方的监管提供了法律依据。
(2)对公立、民营医疗服务机构监管并重。近年来，人社部门将非公立医疗机构一视同仁纳入两定范围，非公立定点医疗机构数量不断增加。据人社部社保中心统计，截至2013年底，全国有定点医疗机构11.2万家，其中非公立定点医疗机构22543家。年初，国家卫计委、国家中医药管理局发布《关于加快发展社会办医的若干意见》，要求优先支持社会资本举办非营利性医疗机构；国家发展改革委、卫生计生委、人社部三部门联合下发《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，率先在非公立医疗机构中放开医疗服务价格。不难预见，今后会有更多的非公立医疗机构和零售药店进入医保定点服务范围，加之非公立医疗机构在医疗服务价格上更具灵活性，要求医保监管必须在加强对公立定点医疗机构监管的基础上，适应非公立医疗机构数量增长和医疗服务价格市场调节的新形势，在管理对象上、管理方式上作出新的调整。
(3)对职工、居民参保人员监管并重。职工医保制度1994年试点，1998年全国实施，至今恰好20年，已形成了一套较完整的管理制度、机制与管理手段。后期开展的新农合与城镇居民医保，主要依托于职工医保的管理经验开展监管，包括三个目录、两定机构管理、付费方式改革等。在工作初期，城镇居民医保依托职工医保的管理模式与管理方式，有利于较快将城镇居民医保监管纳入制度化、规范化轨道，有利于整合医保管理资源，提高管理绩效，也有利于参保人员的便捷流动。随着10亿多城乡居民纳入基本医保覆盖范围和医保管理精细化水平的提升，医保部门有必要也有条件针对城乡居民具体特点，出台更有针对性的服务和监管措施。在城镇居民医保与新农合制度整合的地区、在城乡居民医保开展门诊统筹的地区，尤其需要加强居民医保监管工作。
(4)对本地、外地就医行为的监管并重。人口大流动是新的时代特征，也对医保监管提出新的要求。为保障参保人员权益，各地普遍允许跨统筹地区甚至跨省就医，全国半数省份已实现省内跨统筹地区就医直接结算，少数地区之间开展了跨省就医直接结算，但跨省就医普遍还是以参保人员先垫后报的方式进行结算，因而成为违规违法行为高发区域。随着异地就医直接结算工作的加快推进，医保部门不仅要加强本地参保人员就医的监管，还要承担起外地参保人员在本地就医的监管工作，全国形成一盘棋，以有效解决异地就医监管难、成本高、效果差的问题。
(5)对内部、外部监管并重。医保基金管理的违规违法行为不仅来自两定机构和参保人员，医保经办机构内部也存在诸多风险点，如两定机构审批、医保报销、两定机构结算支付、信息系统开发、基金管理等环节，都有可能出现问题，一些地方因内控机制不健全产生的违法案例，教训十分深刻。因此要实现从注重外部监管向外部监管和内部控制并重转变，尤其是对内要规范工作流程，减少自由裁量，加强纪律约束，同时要充分利用和接受社会监督。
监管的深度。
(1)由医院向其医务人员延伸。①政策有依据。《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》要求“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。②现实有需求。因为少数医生违规而对整家医院进行处理，对大量无违规行为的医生不公平，实际操作中也难以对具有垄断地位的大医院进行暂停协议的处理。因此，明确责任并处理到具体的医务人员，更具有可行性和公平性。③实践有基础。山东、吉林、北京等省市在医保协议管理基础上开展医务人员监管，建立医务人员诚信档案，对医保医师进行监控并对违约违规行为进行处理，取得积极成效，积累了较多经验。
(2)由基本医保向补充医疗保障延伸。中国补充医疗保险包括企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险，也包括正在加快推进的城乡居民大病保险等。这些保障制度都与基本医保有着密切联系，其部分甚至全部保费都来自基本医疗保险基金，这种补充医疗保障的特殊发展模式，使基本医保与补充医保一体化监管既有可能，也有必要。
(3)由住院医疗向门诊服务延伸。职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的制度模式，统筹基金支付住院费用以及部分门诊大病、慢病费用，开展门诊统筹的地区也支付部分普通门诊费用。城镇居民门诊统筹已普遍推开。加之门诊医疗具有频次高、额度小、监管难等特点，这就必然要求医保监管由住院延伸到门诊。例如，天津市就将门诊医疗作为实时监控的重点。
(4)由合规医疗监控向合理医疗引导延伸。医疗机构提供合法合规的医疗服务，是医保监管的最基本的要求，也是医保在实时监控工作中建立医学知识库的主要依据。在实时监控的初期，先从合法合规开始全面监控医务人员的医疗服务行为是必要的。随着工作经验的积累和信息技术水平的进步，有条件也有必要逐步将引导合理的医疗服务行为作为监管的基本任务，以更充分地体现医保监管的效益。
监管的效率。
主要表现为将监控由事后为主扩展到事中和事前，由部分抽样的手工审核发展到对全部医疗行为的实时监管。目前看，提高监管效率的有效途径是依靠医保大数据和信息技术开展智能监控。全民医保基本实现后，医保部门面对的是全世界最大的服务人群和最大的医疗服务管理流量。2013年，我国城镇职工和居民医保参保人数达到5.7亿人、医保门诊服务量达到16.11亿人次、出院服务量达到0.63亿人次。过去人工审核为主的管理方式已不能适应服务量的增加。目前，人社部在45个地区开展的医保智能监管试点进展顺利，取得了一定的成效。通过事前事中事后监控以及将全部医疗行为纳入监管范围，医保监管必将更加有效：一方面能及时惩戒违规违法行为，拒付追回违规基金；另一方面能够发挥提醒警示威慑作用，及时引导医院和医生规范医疗服务行为，减少管理纠纷，防患于未然。
强化四条途径：全面提升医保监管绩效
在这个世界性的供需保博弈的游戏中，通过不断改变游戏规则减少和避免医疗服务的违规、违法行为，控制医疗费用不合理增长，是医保管理的重要内容。在医保监控方面，既要坚持医保参与监管、加强监管的原则和方向，也要根据时势发展、经验积累与信息技术的进步，不断丰富和完善监控手段，不断提高监管绩效。
一是建立健全利益导向机制。主要是推进付费方式改革，通过合理的利益机制引导医疗服务供需双方合理的医疗与就医行为。以总额付费、按人头付费、定额付费和按病种付费等为主要内容的付费方式改革，主要目的就是将部分医疗服务支出内化为医疗机构的内部成本，从而形成医疗服务机构控制医疗服务费用的内在动力。幸运的是，目前各种付费方式在不同地区都有探索，可以总结评估这些付费制度改革的绩效和问题，不断完善政策措施，在运用付费机制改革产生激励与约束作用的同时，采取有效措施避免负面效应，尤其是要避免从过度医疗转向医疗不足的问题。
二是充分利用信息技术手段。主要是充分利用信息技术与社保经办标准化、规范化和信息化建设成果，更大范围推进智能监控工作。一方面，总结部分地区智能监控取得的成功经验并尽快在全国推广；另一方面，开发和完善智能监控急需的相关知识库和信息库、推进相关信息代码的标准化、加强数据集中管理，力争使两定机构诊疗、用药和购药等原始数据实时上传，消除人为操作因素，保证上传数据的真实性和完整性。
三是提高监管人员素质和管理能力。主要是大力推进医保经办管理的标准化、规范化和信息化建设。医保监管人员既需要较高的医保政策和法规水平，也需要医疗服务和药品等方面的知识，在开展智能监控的地区，还需要相应的信息技术知识。目前要继续加强社保经办“百千万人才队伍”建设，培训大批熟悉信息技术使用与医疗服务监控的复合型人才。同时，结合信息惠民工程、“金保工程”二期等重大信息工程建设，加快提高医疗服务监控的信息化水平。在标准化方面，则要加快推进医保协议管理的规范化和标准化。近期，人社部社保中心对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议范本进行了修订，增加了医生信息库、监控检查等内容，为下一步各地根据协议进行监管提供了政策依据和参考。
四是创造医药卫生事业发展的优良环境。主要是深入推进医改，形成“三医”协调推进的良好局面。对于提高医保基金使用效率、控制医保费用过快增长这一目标，医保监管只能治标，不能治本，不能从根本上解决群众看病难、看病贵问题，也难以从根本上解决医保制度可持续发展的问题。医保制度的发展，离不开大医改下各项改革的协同推进，尤其是分级诊疗制度、医药卫生价格决定机制等的建立和完善，“三医”联动才能形成理性就医、良性就医的新局面。
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