原创 家庭用药 家庭用药杂志 2018-12-03
作者：邹大进
中华医学会糖尿病学分会副主任委员
海军军医大学附属长海医院内分泌科教授
上海市第十人民医院甲状腺疾病诊治中心主任
“C”位。在这里有两层含意：“中心位置”和“胆固醇”的英文分别是Centrality和Cholesterol，两个单词的首字母都是“C”。
为什么要降低“坏”胆固醇
2型糖尿病合并血脂异常可进一步增加患者心血管疾病风险——高血脂是大动脉粥样硬化的“主攻手”，高血糖是“帮凶”。
当前，全球各种糖尿病指南中虽然建议2型糖尿病患者需要全面控制血脂，包括甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，俗称好胆固醇）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称坏胆固醇），其中降低“坏”胆固醇是首要的降脂治疗目标。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果显示，低密度脂蛋白胆固醇是2型糖尿病患者发生冠心病和心肌梗死的首要预测因素，“坏”胆固醇每上升1.0毫摩/升，冠脉事件发生率增加57%。胆固醇治疗试验(CTI)协作组的分析结果也显示，“坏”胆固醇每降低1.0毫摩/升，主要血管事件、血管性死亡和缺血性脑卒中事件风险分别显著下降21%、13%和21%。
“坏”胆固醇是动脉粥样硬化的“原料”，只有卡住了“原料”，才能阻止它进入到动脉斑块里面去。
如何降低“坏”胆固醇
2013年结束的中国糖尿病患者血糖、血脂、血压达标控制观察性研究（CCMR-3B研究）显示，对全国104家医院的25 817例2型糖尿病门诊患者进行的调查发现，42%的2型糖尿病患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗，四项血脂指标均达标的患者仅有12%。
基于动脉粥样硬化性心血管疾病危险程度的分层管理策略，是当前血脂管理的总体趋势。所有2型糖尿病合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。若他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布。若他汀治疗前甘油三酯＞5.6毫摩/升，服用降甘油三酯药物(如贝特类或高纯度鱼油)以减少发生急性胰腺炎的风险。
2型糖尿病血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。已有证据表明，长期调脂治疗可给患者带来更大的获益。
胆固醇比较好降，它不像血糖上下波动影响因素较多，只要规范地吃他汀药，降低“坏”胆固醇和血脂达标都比较容易。我们在临床实践中发现，三种降糖药物+胰岛素疗效不抵1片他汀药物。如果血脂异常控制得不好，动脉粥样硬化就无法遏止，血糖、血压控制得再好也不行！
纠正各种的错误认识
一些糖尿病合并血脂异常的患者对他汀类药物存有顾虑，或抱有各种各样的错误认识，如降低胆固醇会得老年痴呆、脑出血，胆固醇水平低了性激素也不行了，他汀药会引起血糖升高、肝功能损害或各种肌病等，这些大多是以讹传讹、没有科学依据的传言。
错误认识一：他汀药会引起血糖升高
很多人比较关心的“他汀药会引起血糖升高”的问题。研究发现，用了他汀药物的糖尿病患者，血糖大概每年会上升0.1毫摩/升，10年也就增加1毫摩/升，这点血糖对于内分泌科医生来说是非常小的数值，不能因为顾虑会使血糖升高就不吃他汀药，这是一种典型的“拣了芝麻，丢了西瓜”做法。有人形象地计算：40岁以上的2型糖尿病患者，尤其是做过支架或搭桥的患者，用他汀的获益远远超过引起新发糖尿病的风险。大约每增加1例新发糖尿病，可减少9例心脑血管疾病事件发生。
错误认识二：注意饮食管理，不吃荤只吃素就可以了
还有人会说，“我注意饮食管理，不吃荤只吃素，不就行了嘛”。其实，饮食管理是没有办法使胆固醇达标的。因为饮食吃进去的外源性胆固醇只占10%，90%的胆固醇都是内源性的，不把内源的胆固醇合成卡住，根本达不到控制动脉粥样硬化的目的。
由于血脂异常通常没有明显症状，往往通过体检或发生了心脑血管事件后才得以发现，因而及早发现2型糖尿病患者合并血脂异常，并给予早期干预，可防治动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率。对于血脂位于正常范围内的患者，如果无其他心血管风险，在2型糖尿病治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测；如果伴有多重心血管风险因素(男性≥40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等)，则在诊断2型糖尿病后每3个月监测血脂谱1次。
让我们拿起“他汀”这个有力的武器，卡住胆固醇这个“C位”，才能筑好防止糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病的的防线！
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