慢性肾脏病患者如何预防心血管疾病？阿司匹林显著降低不良心血管事件风险达43%！

2022-05-30 

关键词： 心血管事件 CKD 阿司匹林

众所周知，慢性肾脏病（CKD）患者发生不良心血管事件的风险较高。阿司匹林抗血小板治疗是心血管疾病（CVD）一级和二级预防的重要措施。对于CKD患者而言，由于病理生理改变，阿司匹林能否安全、有效地降低不良心血管事件发生风险还需要临床研究数据作为支撑。 

2022年5月20日，来自加拿大、德国的研究团队在欧洲肾脏病学会2022年度学术年会（ERA2022）上发表了TIPS-3试验的最新数据分析报告，并且回顾了CKD患者使用阿司匹林的其他研究。TIPS-3试验亚组分析结果显示，在4.6年的中位随访期间，对于未确诊心血管疾病的CKD患者，小剂量阿司匹林（75mg/d）可安全、有效地降低心血管事件风险。与安慰剂相比，阿司匹林显著降低不良心血事件风险达43%，而出血风险没有增加。

研究设计

TIPS-3是一项大型国际多中心、随机、安慰剂对照试验，研究对象是INTERHEART风险评分中高危而未患心血管疾病的中老年人群。研究采用2×2×2析因设计，参与者被随机分配到不同的干预措施中：①复方制剂（Polypill，即每日服用阿替洛尔100mg+雷米普利10mg+氢氯噻嗪25mg+辛伐他汀40mg）或安慰剂；②阿司匹林（75mg/d）或安慰剂；③维生素D或安慰剂（图1）。

本次ERA大会上公布了对CKD亚组的分析结果，共983名参与者。须明确的是，在本研究中CKD定义为eGFR＜60ml/min/1.73㎡，这一eGFR范围的患者心血管风险较一般人群增加2倍。

图1 TIPS-3随机化分组

本次TIPS-3研究的亚组分析根据患者eGFR水平进行了相关探讨，亚组分析的主要终点为心梗、卒中或心血管死亡的复合终点。

研究结果

TIPS-3试验CKD亚组纳入983例患者，其中阿司匹林组502例，安慰剂组481例；患者的平均eGFR为47ml/min/1.73㎡，平均年龄67岁，平均血压为148/84mmHg，中位随访4.6年。84%的患者合并高血压，36%合并糖尿病。

对于eGFR＜60ml/min/1.73㎡的CKD患者，与安慰剂相比，阿司匹林与心梗、卒中或心血管死亡复合终点风险降低相关（HR =0.57；95% CI，0.34~0.94）。在eGFR≥60ml/min/1.73㎡的患者中，未观察到上述获益（HR = 0.95；95% CI，0.71~1.27）（图2）。

图2 TIPS-3试验CKD亚组分析的主要结果

此外，研究者根据患者eGFR水平将TIPS-3试验参与者进行分层，分析发现eGFR＜70ml/min/1.73㎡的患者中，阿司匹林一级预防与主要终点风险降低相关（图3）。

图3 TIPS-3试验中不同eGFR人群的获益分析

在安全性方面，阿司匹林组大出血、小出血以及胃肠道出血风险并未增加（表1）。

表1 出血风险分析

TIPS-3试验CKD亚组分析表明阿司匹林可以显著降低不良心血管事件的风险达43%且不增加CKD患者的出血风险。

循证回顾

在TIPS-3-CKD之前，2010年和21年20发布的HOT-CKD研究和ASPREE-CKD研究均探讨过阿司匹林用于CKD患者心血管疾病一级预防的问题。HOT-CKD研究中所有患者均合并高血压，11%的患者合并糖尿病；ASPREE-CKD研究中合并高血压和糖尿病的比例分别为75%和15%，并且参与者年龄更高。

表2 三项研究中参与者的基本信息

在HOT-CKD研究中，阿司匹林与主要心血管不良事件（MACE）和心肌梗死发生风险降低相关。而ASPREE研究也有类似结果，阿司匹林降低了MACE发生风险。 总的来说，从HOT-CKD、ASPREEE以及TIPS-3研究的亚组分析表明，阿司匹林或可适度降低无心血管不良事件史CKD患者发生心血管事件的风险（一级预防），并且不会增加CKD患者的出血风险。

专家视角

我国年2020发布的心血管疾病一级预防指南指出，CKD 3/4期患者可直接列为CVD高危人群。本研究分析结果提示eGFR低于60 mL/min/1.73㎡且年龄较高（平均年龄67岁）的人群是CVD的高危人群，阿司匹林抗板治疗进行心血管疾病一级预防能够带来获益。Johannes F.E. Mann博士指出，阿司匹林应作为CKD患者心血管疾病一级预防的主要措施。他还透露，ATTACK试验拟纳入25000名参与者，可能会提供更明确的证据来证实这种获益，该试验将于2025年完成。 来自荷兰格罗宁根大学的肾脏病学专家Ronald T. Gansevoot教授评论道，该结果显示阿司匹林对CKD患者有很好的预防作用（beautiful efficacy）。 

参考文献：

1.ERA Congress 2022. Abstract MO201.Presented May 20, 2022.

2.MitchelL. Zoler, Aspirin Links With CVD Cut in Patients With Kidney Disease. Medscape.May 20, 2022.

3.Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al.Polypill with or without aspirin in persons without cardiovascular disease. NEngl J Med. 2021 Jan 21; 384(3): 216-228.

4.中华医学会心血管病学分会. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志. 2020; 48(12): 1000-1038.