卒中降压，一定要了解的2项研究和问题

中国医学论坛报 2015-01-28

提到缺血性卒中，早期血压控制是个仍未解决的临床问题，多数指南不建议早期降低升高的血压。然而，许多学者认为把血压控制在一定水平利于改善预后。2014年该领域发表了一系列研究。

需要了解的2项研究

ENOS研究

大型国际多中心的ENOS研究，纳入23个国家的4011例急性卒中患者，其中81%为急性缺血性卒中（AIS），16%为脑出血。研究结果显示，应用经皮硝酸甘油（5 mg/d）可以降低血压，安全性可接受，但不改善功能预后，也未发现急性卒中后几天内继续使用发病前的降压药物可带来额外获益。

暨南大学附属第一医院徐安定教授认为，作为又一项卒中急性期降压的大型临床研究，ENOS基本重复了SCAST研究结果。2014年发表的SCAST亚组分析显示，无论脑出血还是AIS，急性期均不宜使用坎地沙坦积极降压，因为不带来获益，甚至存在一定风险。

CATIS研究

CATIS研究由美国杜兰大学设计、全部来自中国患者。该研究纳入26家医院4071例发病48小时内的AIS患者。结果显示，与对照组相比，应用降压药物降低血压的患者在14天和出院时死亡和严重残疾（主要终点）发生率无显著差异[比值比（OR）=1.00，P=0.98]，3个月时死亡和严重残疾（次要终点）发生率也无差异（OR= 0.99，P=0.93）。

必须明确的2个问题

卒中急性期，血压稳定较降压更重要

徐安定教授指出，ENOS、SCAST和CATIS研究均未显示卒中急性期降压获益，SCAST亚组分析还显示可能有害。唯一稍支持急性期降压的是针对高血压脑出血的INTERACT研究，但主要终点事件也是阴性结果。因此针对缺血性卒中急性期血压管理，应严格遵循指南。高血压脑出血急性期降压可稍积极。与卒中急性期降压不获益相比，急性期血压变异性与预后的关系得到进一步关注。INTERACT 2研究事后分析显示，对高血压脑出血患者，急性期血压变异性增大（包括第1天和第2～7天）与90天死亡相关。这提示维持卒中急性期患者的血压稳定性可能比降压更重要。

二级预防，明确长期血压目标值

徐安定教授提醒，卒中患者二级预防的长期血压目标值为＜140/90mmHg；对于小血管病患者，根据2013年发表的SPS3研究血压分析，维持其收缩压＜130 mmHg是安全的，而且有一定的额外获益，可减少出血。

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