2016年5月，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会联合主办的“第十届东方心脏病学会议（OCC 2016）”在黄浦江畔的上海世博中心成功召开。在本次会议的高血压论坛中，来自复旦大学华山医院心内科的李勇教授以“降压目标水平：低一些好一些”为题与来自广东省人民医院心内科的陈鲁原教授就降压目标值的问题进行了精彩辩论。
一、缘起
1961年发表于《Ann Int Med》的弗雷明汉心血管报告显示，在任意胆固醇水平下，受试者的血压水平越高，其6年内的急性心梗发病率越高，而降低血压则能够很好的预防心血管事件。最早以舒张压（DBP）为入选标准的研究（n=143）发现，DBP≥115mmHg者接受降压药治疗后心血管风险较安慰剂组降低90%以上。这些获益如此明显的原因是否在于患者的基线血压过高呢？1970年发表的一项研究（n=380）纳入了舒张压为90mmHg的卒中或心梗患者，受试者接受降压治疗后的心血管事件减少一半。这些证据均提示血压升高的患者需要降压治疗，降压治疗能为患者带来净获益。
在过去的40年中，有越来越多的循证医学证据发现，血压在140~160mmHg之间的年轻患者的心血管风险增加明显高于高龄患者，因此更早、更积极的控制血压能带来更大的心血管获益。收缩压为150mmHg的患者的血压每降低10~12mmHg，其卒中风险减少40%，冠心病风险减少30%，死亡率下降11%~13%。近50年来的任意国家的高血压指南都强调，血压从115/75mmHg起每升高20/10mmHg，心血管终点事件发生率翻倍。降压治疗的目的是减少心脑血管事件的发生，而非单纯的降低血压值。降压治疗的临床获益来自血压降低本身，因此对于血压＞115/75mmHg的患者，血压越低是越好的。
二、合理性
血压降至140/90mmHg能够减少40%的心血管事件，但仍残余60%的风险。流行病学数据显示，140mmHg以下的血压逐渐升高时，心血管事件还是会逐渐增加，这意味医生应该对患者血压进行更严格的控制，以实现更大的获益。2005年发表于《Hypertension》的研究发现，更积极的降压治疗能够带来更多获益。2014年发表于《柳叶刀》的分析显示，任何危险分层（弗雷明汉评分）中的患者的血压降低幅度越大，能够避免的事件数就越多；高危患者中也存在降压越大获益越多的规律。
有没有血管生物学或病理学方面的证据呢？2004年发表的一项研究对200余例患者治疗2年前后的冠脉斑块体积进行了（冠脉腔内超声）评估，发现积极降压组（＜120mmHg）患者的斑块体积未增加甚至减少，血压控制不理想患者的斑块体积增加10%以上。斑块体积增加提示斑块处于不稳定状态，这类患者最易发生心血管事件，因而积极降压对此类患者是有益的。
三、临床研究证据
回顾近20年来的临床试验可见，医生对降压治疗的要求越来越严格，从最初的140/90mmHg到现在的120mmHg（SPRINT研究）。1998年发表于《柳叶刀》的HOT试验发现，高血压合并糖尿病患者舒张压降至80mmHg时的心血管事件发生率较90mmHg组降低51%；对于不合并糖尿病的患者而言，各组之间获益无明显差异，提示积极降压对高危患者更加有效。
尽管ACCORD-BP试验做到了严格的血压控制（119 vs 133mmHg），但强化降压组无明显心血管获益，仅在3年后出现死亡获益趋势；强化降压组的卒中事件减少可达40%左右，心肌梗死减少13%，但心血管死亡却呈现轻微上升趋势。有学者认为强化降压组获益不明显是由强化降糖相关死亡率升高导致的。
为此SPRINT研究排除了糖尿病患者，结果发现强化降压（120mmHg）较标准治疗（140mmHg）能够显著减少受试者心血管事件（25%）及死亡率（27%）。每治疗90例中高危高血压患者3.26年即可避免1例死亡。对＞75岁老年亚组的分析显示，强化降压较标准治疗能够显著减少≥75岁患者的致死及非致死性主要心血管事件和全因死亡。SPRINT研究充分证明，更严格的管理血压能够带来更好的保护作用。
HOPE-3研究受试者中仅有38%的高血压患者，与安慰剂进行对比。结果降压治疗组心血管死亡、心梗、卒中及心衰等事件发生率都很低，由此可见降压幅度较低、高血压患者数量较少时降压获益就无法充分体现。
四、结论
近期发表于《JAMA》杂志的前瞻性中国人群心血管报告显示，中青年高血压患者的心血管死亡率较无高血压人群增加4倍；70岁以上患者对应风险增加2倍。这意味着我们需要对年轻的高血压患者进行更积极的干预。在高血压对死亡风险的权重中，年轻患者与高龄患者的情况是相似的，从这个角度来讲年轻患者也更需要临床医生的关注。
尽管老年患者的事件发生率高，同样的血压降低时获益会更大，但校正靶事件之后，年轻患者与高龄患者的相对风险降低是一致的，而年轻人群对社会的影响很大，因此需要更加积极、严格的血压管理。最后李勇教授总结道，血压降得低一些，临床和社会获益就会大一些。
敬请期待陈鲁原教授辩论部分！
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