乳腺疾病中医外科特色诊疗常规

（一）乳癖（乳腺增生病）
        参照1987年中华全国中医外科学会制定的乳腺增生病诊断及疗效评定标准、1994年1月1日起实施由国家中医药管理局颁布《中华人民共和国中医药行业标准----中医病症诊断疗效标准》及上海市卫生局中医病证诊疗规范而拟订。

诊断标准        
1主诉单侧或双侧乳房疼痛。
2临床体检单侧或双侧乳房触及一个或多个结块。
3乳房疼痛或/和乳房结块多与月经周期及情志变化有关。
4必要时配合乳腺X线钼靶摄片、乳腺B超、乳腺或头颅CT、乳腺红外热象仪、乳腺肿块细针穿刺细胞学检查等排除其他良、恶性病变。

辨证分型
1肝郁痰凝证：多见于未婚妇女或病程较短者。乳房胀痛和肿块随喜怒消长。伴有胸闷胁胀、善郁易怒、失眠多梦、心烦口苦。舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦滑。
2冲任失调证：多见于中年妇女。乳房疼痛和肿块在月经前加重，经后缓解。伴有腰酸乏力、神疲倦怠、耳鸣目糊、月经先后失调、量少色淡、或闭经。舌质淡胖，苔白，脉弦细或沉细。

诊疗计划
（一）辨证论治
1肝郁痰凝证：治宜疏肝解郁，化痰散结。乳安一方加减。
2冲任失调证：治宜调摄冲任，疏肝活血。乳腺小叶增生方加减。
（二）成药
1乳宁冲剂，每次1包，每日2次。
2小金丹，每次o．6g，每日2次。
3乳增宁片，每次3片，每日3次。
4乳癖消片，每次3片，每日3次。

疗效评定标准
1止痛疗效标准:临床痊愈----疼痛完全消失；显效----疼痛明显减轻，偶有痛感，或仅有轻触痛；有效----自觉疼痛及触痛均有所减轻；无效----疼痛基本无变化。
2消块疗效标准:临床痊愈----结块完全消失；显效----结块缩小或减少在1/2以上；有效----结块缩小或减少，但不及1/2；无效----结块基本无变化。
3综合疗效标准: 由平均其止痛疗效及消块疗效等级而得。


新修订诊断及疗效评定疗标准（2001年）
        补充完善以往诊断和辨证标准
        增加症状和体征积分及评定标准

诊断标准：
l乳房有不同程度的胀痛、刺痛或酸痛，可放射至腋下、肩背部，可与月经周期、情绪变化相关，连续疼痛3个月或间断疼痛3～6个月不缓解。
2一侧或两侧乳房发生单个或多个大小不等、形态多样的结块，结块可分散于整个乳房，与周围组织界限不清，与皮肤或深部组织不粘连，推之可动，可有触痛，可随情绪及月经周期的变化而消长。
3部分病人乳头可有溢液或瘙痒。溢液多在挤压后出现，一侧或两侧乳房多个输乳孔，多呈乳汁样或浆液样，少有血性溢液。

排除标准：排除初潮前乳房发育症、男性乳房发育症以及乳房良恶性肿瘤。

辅助检查：钼靶X线摄片、 B超、近红外线扫描、乳腺纤维导管镜、细胞或组织学检查。

辨证参考标准
1肝郁气滞证
        主症：乳房胀痛、窜痛；乳房疼痛和/或结块与情绪变化相关；烦躁易怒；两胁胀满。
        次症：结块呈单一片状,质软,触痛明显；青年女性；月经失调，或痛经；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
        具3项主症，或2项主症+2项次症。
2痰瘀互结证
主症：乳房刺痛；结块呈多样性，边界不清，质硬韧；舌暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，或舌下脉络粗胀、青紫。
        次症：乳房胀痛和/或结块与月经、情绪不甚相关；月经愆期，行经不畅或伴有瘀块；舌苔腻，脉涩或弦或滑。
        具3项主症，或2项主症+2项次症。
3 冲任失调证
        主症：乳房疼痛和/或结块与月经周期或劳累相关；腰膝酸软或伴足跟疼痛；月经周期紊乱，量少或行经天数短或淋漓不尽，或闭经。
        次症：中年以上女性；头晕耳鸣；舌质淡，舌苔薄白，脉细。
        具2项主症+2项次症

疗效评价参考标淮
l  疼痛分级与评分0级：无触压痛，无自发痛—6分l级：触压痛，无自发痛—12分2级：自发痛以经前为主，呈阵发性—18分3级：自发痛呈持续性，不影响生活—24分4级：自发痛呈持续性，放射至腋下、肩背部，影响生活—30分

2结块分级与评分
（1）结块硬度分级与评分
1级：质软如正常腺体—3分
2级：质韧如鼻尖—6分
3级：质硬如额—9分
〔2〕肿块范围分级与评分
l级：分布范围局限于1个乳房象限 — 3分
2级：分布范围达2个乳房象限 —6分
3级：分布范围达3个乳房象限 —9分
4级：分布范围达4个乳房象限 —12分
（3）结块大小(最大肿块直径)分级与评分
1级：结块最大直径≤ 2cm     —3分
2级：结块最大直径 2.l--5cm   —6分
3级：结块最大直径> 5cm       —9分

3全身伴随症状评分
未变（3分）改善（2分）恢复正常（1分）
情绪变化、月经异常、腰膝酸软、两胁胀满、瘀血症状（舌质、舌下脉络情况）

计算治疗前后积分改善率
        改善率=[（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分] ×l00%

疗效判定标准
        治愈：改善率≥90%。
        显效：改善率70%~89%。
        有效：改善率30%~69%。
        无效：改善率<30%。

（二）粉刺性乳痈（浆细胞性乳腺炎）
        临床特点为在非哺乳期或妊娠期发病，多数伴有先天性乳头凹陷，乳房肿块多位于乳晕部，化脓溃破后脓中夹有脂质样物质，易反复发作，形成瘘管，全身炎症反应较轻。

诊断标准
        1.多发生在非哺乳期或非妊娠期的女性。单侧乳房发病多见，也有双侧发病者。
        2.大多数伴有先天性乳头全部或部分凹陷，并有白色带臭味的脂质样分泌物。
        3.临床表现复杂多样，常分溢液期、肿块期、化脓期、瘘管期。初起肿块位于乳晕部，常可发生红肿疼痛，约7—10天化脓。溃破后脓中夹杂脂质样物质，久不收口。或反复红肿溃破，形成瘘管，常与输乳孔相通。若反复发作，疤痕形成，乳头凹陷更明显。
        4.红肿化脓时可伴恶寒发热等全身症状，一般较轻。

辨证分型
        1.热毒蕴结证：乳房结块，红肿疼痛，脓成中软应指。伴发热、头痛。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
        2.余毒末清证：溃后久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时发时敛，或反复红肿溃破，或局部结块僵硬。或伴神疲倦怠，面色苍白，纳少寐差。舌质淡红，苔薄黄，脉数。

诊疗计划
        （一）内治
        1.热毒蕴结证：治宜疏肝清热，和营消肿。选用柴胡清肝汤加减。乳头有血性溢液者，加茜草炭、生地榆、仙鹤草；乳头溢液呈水样者，加生苡仁、茯苓；脓成者，加白芷、炙山甲。
        2.余毒末清证：若局部红肿热痛者，治宜清热解毒，和营托毒，选用银花甘草汤加减；若气血两虚者，治宜扶正托毒，选用八珍汤加减。
        两型均可酌加白花蛇舌草、生山楂、虎杖、丹参等清热活血祛脂药物。
        3.清热败毒饮每次30ml，1日3次。清解片每次5片，1日3次。
        4．静脉滴注莲必治注射液或清开灵注射液以清热解毒；术后病人酌用黄芪注射液、丹参注射液以促进生肌收口。
        （二）外治
        1.肿块期肿块红肿热痛者，用金黄膏外敷。肿块红肿不明显者，冲和膏外敷。
        2.脓成者，宜切开排脓，八二丹药线引流、红油膏盖贴。
        3.瘘管期宜手术。（1）切开法适用于单纯性、复杂性瘘管，必要时配合挂线法或拖线法。单纯性瘘管可用局部麻醉，复杂性瘘管应用连续性硬膜外麻醉。常规消毒后，在球头银丝探针引导下,切开瘘管和脓腔。（2）挂线法适用于较深的瘘管。常规消毒、麻醉下，用球头银丝探针探查后，再将橡皮筋引入瘘管，用丝线固定其两端，收紧橡皮筋并固定。（3）拖线法适合于复杂性瘘管，常配合切开法。常规消毒、麻醉下，先用球头银丝探针探查瘘管，将4号丝线4—6股贯穿瘘管，两端打结，丝线掺八二丹拖入管道内，每日1次。待脓腐脱去，约10—14天拆线，垫棉压迫管腔至愈合。
        4.手术后创面，均须用七三丹或八二丹药棉嵌塞，祛腐蚀管，外盖红油膏纱布，每天换药1次。待腐脱新生时，改用九—丹或生肌散、白玉膏盖贴，或复黄生肌愈创油外敷。。
        5.酌情加用垫棉法和/或绑缚法。

疗效评判标准
        1.治愈：红肿热痛消失，瘘管愈合，全身症状消失。
        2.好转：瘘管大部分愈合，有浅在疮口未愈，或僵块未消。
        3.未愈：乳房仍有红肿热痛，瘘管未愈合，甚至范围扩大。
        
拟订浆细胞性乳腺炎中医单病种质量控制标准

        浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的化学性炎性病变，炎性渗出细胞以浆细胞为主。中医病名称粉刺性乳痈。临床特点为在非哺乳期或妊娠期发病，多数伴有先天性乳头凹陷，乳房肿块多位于乳晕部，化脓溃破后脓中夹有脂质样物质，易反复发作，形成瘘管，全身炎症反应较轻。

诊断标准
        1.多发生在非哺乳期或非妊娠期的女性。单侧乳房发病多见，也有双侧发病者。
        2.大多数伴有先天性乳头全部或部分凹陷，并有白色带臭味的脂质样分泌物。
        3.临床表现复杂多样，常分溢液期、肿块期、化脓期、瘘管期。初起肿块位于乳晕部，常可发生红肿疼痛，约7—10天化脓。溃破后脓中夹杂脂质样物质，久不收口。或反复红肿溃破，形成瘘管，常与输乳孔相通。若反复发作，疤痕形成，乳头凹陷更明显。
        4.红肿化脓时可伴恶寒发热等全身症状，一般较轻。

辨证分型
        1.热毒蕴结证：乳房结块，红肿疼痛，脓成中软应指。伴发热、头痛。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
        2.余毒末清证：溃后久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时发时敛，或反复红肿溃破，或局部结块僵硬。或伴神疲倦怠，面色苍白，纳少寐差。舌质淡红，苔薄黄，脉数。

相关检查项目及完成时间
        血常规：作为入院常规；若体温超过39。C，每日查一次；瘘管期病人每一到二周查一次。
        出、凝血时间：作为手术前常规。
        脓液涂片培养：已化脓或有溃口的病人作为入院常规；炎症严重或培养有特殊细菌生长者每周查一到二次；必要时作厌氧菌培养。
        瘘管X线造影：作为瘘管期病人手术前常规。
        组织病理学检查：包括乳头溢液涂片检查、肿块针吸细胞学检查、手术标本的病理学检查等。

诊疗计划
        （一）内治
        1.热毒蕴结证：治宜疏肝清热，和营消肿。选用柴胡清肝汤加减。乳头有血性溢液者，加茜草炭、生地榆、仙鹤草；乳头溢液呈水样者，加生苡仁、茯苓；脓成者，加白芷、炙山甲。
        2.余毒末清证：若局部红肿热痛者，治宜清热解毒，和营托毒，选用银花甘草汤加减。若气血两虚者，治宜选用扶正托毒，选用八珍汤加减。
        两型均可酌加白花蛇舌草、生山楂、虎杖、丹参等清热活血祛脂药物。
        3.清热败毒饮每次30ml，1日3次。清解片每次5片，1日3次。
        4．静脉滴注莲必治注射液或清开灵注射液以清热解毒；术后病人酌用黄芪注射液、丹参注射液以促进生肌收口。
        （二）外治
        1.肿块期肿块红肿热痛者，用金黄膏外敷。肿块红肿不明显者，冲和膏外敷。
        2.脓成者，宜切开排脓，八二丹药线引流、红油膏盖贴。
        3.瘘管期宜手术。（1）切开法适用于单纯性、复杂性瘘管，必要时配合挂线法或拖线法。单纯性瘘管可用局部麻醉，复杂性瘘管应用连续性硬膜外麻醉。常规消毒后，在球头银丝探针引导下,切开瘘管和脓腔。（2）挂线法适用于较深的瘘管。常规消毒、麻醉下，用球头银丝探针探查后，再将橡皮筋引入瘘管，用丝线固定其两端，收紧橡皮筋并固定。（3）拖线法适合于复杂性瘘管，常配合切开法。常规消毒、麻醉下，先用球头银丝探针探查瘘管，将4号丝线4—6股贯穿瘘管，两端打结，丝线掺八二丹拖入管道内，每日1次。待脓腐脱去，约10—14天拆线，垫棉压迫管腔至愈合。
        4.手术后创面，均须用七三丹或八二丹药棉嵌塞，祛腐蚀管，外盖红油膏纱布，每天换药1次。待腐脱新生时，改用九—丹或生肌散白玉膏盖贴，或复黄生肌愈创油外敷。
        5.酌情加用垫棉法和/或绑缚法。
        （三）预防与护理
        1.婴儿出生后，若发现有乳头凹陷，应及时予以纠正回复。
        2.避免穿紧身上衣及配戴过紧胸罩，以免使乳头凹陷。
        3.经常保持乳头清洁，清除分泌物，并避免异物阻塞输乳孔。
        4.保持心情舒畅，忌食辛辣、炙煿食品。
        5.发病后应积极治疗，形成瘘管后宜及时手术，以防止病变范围扩大、病情加重。

疗效评判标准
        1.治愈：红肿热痛消失，瘘管愈合，全身症状消失。
        2.好转：瘘管大部分愈合，有浅在疮口未愈，或僵块未消。
        3.未愈：乳房仍有红肿热痛，瘘管未愈合，甚至炎症范围扩大。

质控评判标准
        1.治疗效果：治愈率86.5%，好转率13.95%。
        2.住院天数：单纯性瘘管或病变范围小于乳房一个象限   平均27.68天。
               复杂性瘘管或病变范围大于乳房一个象限   平均89.59天。
        3.住院费用：单纯性瘘管或病变范围小于乳房一个象限   平均4491.75元。
                    复杂性瘘管或病变范围大于乳房一个象限   平均14199.14元。
        4.药占比例：29.21%。

（三）乳痈（急性乳腺炎）
诊断标准
        1患者多为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇多见。
        2初起乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊”之变。溃口不收口，渗流乳汁或脓液，可形成“乳漏”。患侧腋下可有淋巴结肿大疼痛。
        3多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。
        4血白细胞总数及中性粒细胞增高。

辨证分型
        1气滞热壅证：乳汁淤积结块，皮色不变或微红，肿块疼痛。伴有恶寒发热，头痛，周身酸楚，口渴，便秘。舌苔黄，脉数。
        2热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。舌红，舌苔黄腻，脉洪数。
        3正虚毒恋证：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓水清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少。舌淡，舌苔薄，脉弱无力。

诊疗计划
        （一）内治
        1气滞热壅证：疏肝清热，通乳消肿---瓜萎牛蒡汤加减。
        2热毒炽盛证：清热解毒，托里透脓---黄连解毒场合透脓散加减。
        3正虚毒恋证：益气养荣，托毒消肿---托里消毒散加减。
        4清热败毒饮每次30ml，1日3次。清解片每次5片，1日3次。
        
        （二）外治
        1初期：手法按摩，排出积乳；金黄膏外敷。
        2成脓期：取脓肿最低位，循乳络方向作放射状切口，切开排脓。
        3溃脓期：九一丹或八二丹药线提脓引流，外敷红油膏。脓尽改用生肌散、白玉膏，或复黄生肌愈创油外敷。
        4溃后出现乳漏征象或有袋脓现象：患侧脓腔处用垫棉法加压缚紧，使腔壁粘合。
        （三）静脉用药：如患者发热或乳房部红肿疼痛明显，加用莲必治，清开灵等滴注。疾病后期乳房部形成僵块或疮口愈合缓慢，加用黄芪注射液、丹参注射液等滴注。

疗效评判标准
        1治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。
        2好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。
        3未愈：反复“传囊”或形成“乳漏”。
        


拟订乳痈中医单病种质量控制标准

    乳痈是由热毒侵入乳房所引起的一种急性化脓性疾病。相当于西医的急性乳腺炎。

诊断标准
        患者多为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇多见。
        初起乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。 化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。 如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊”之变。溃口不收口，渗流乳汁或脓液，可形成“乳漏”。
        患侧腋下可有淋巴结肿大疼痛。
        多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。
        血白细胞总数及中性粒细胞增高。

辨证分型
        1、气滞热壅证：乳汁淤积结块，皮色不变或微红，肿块疼痛。伴有恶寒发热，头痛，周身酸楚，口渴，便秘。舌苔黄，脉数。
        2、热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。舌红，舌苔黄腻，脉洪数。
        3、正虚毒恋证：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓水清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少。舌淡，舌苔薄，脉弱无力。

相关检查项目及完成时间
        B超：一周内
        血常规：当天
        切开排脓后，脓液培养十药敏：三天
        必要时做乳房钼靶摄片或乳房CT
        如患者夹有其他脏腑疾病，则须做相关检查

诊疗计划
        （一）内治
        1气滞热壅证：疏肝清热，通乳消肿，瓜萎牛蒡汤加减。
        2热毒炽盛证：清热解毒，托里透脓，黄连解毒场合透脓散加减。
        3正虚邪恋证：益气养荣，托毒消肿，托里消毒散加减。
        4清热败毒饮每次30ml，1日3次。清解片每次5片，1日3次。
        
        （二）外治
        1初期：金黄膏外敷。
        2成脓期：取脓位最低位，循乳络方向作放射状切口，切开排脓。
        3溃脓期：九一丹或八二丹药线提脓引流，外敷红油膏。脓尽改用生肌散、白玉膏，或复黄生肌愈创油外敷。
        溃后出现乳漏征象或有袋脓现象：患侧脓腔处用垫棉法加压缚紧，使腔壁闭合。
        （三）静脉治疗：如患者有发热等不适或乳房部红肿疼痛明显，莲必治，清开灵等滴注。疾病后期，乳房部形成僵块或疮口愈合缓慢，黄芪，丹参，红花等滴注。

疗效评判标准
        1治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。
        2好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。
        3未愈：反复“传囊”或形成“乳漏”。

质控评判标准
        1、治疗效果： 治愈率：89％；好转率：11％
        2、住院天数： 单纯乳痈：13天，传囊或乳漏：45天
        3、住院费用： 单纯乳痈：2500元，传囊或乳漏：7500元
4、药占比例： 单纯乳痈：37％，传囊或乳漏：35％