古代没有抑郁症之名,但从历代文献中可以见到许多与本病临床表现近似的描述,如《伤寒论》和《金匮要略》中记载的多种疾病及其证候与抑郁症有诸多相似之处,故相关内容散见于郁证、百合病、脏躁、癫证等病证的记载之中。当代医家则从不同角度阐述各自对抑郁症病因病机的认识与实践。
一、当代中医治疗抑郁症的方法
(一)疏肝解郁法 气郁为诸郁之始,治郁先治气,调气先疏肝。多数学者在这一理论的指导下,以疏肝理气解郁为基本方法,从肝论治抑郁症,常用方剂如柴胡疏肝散、逍遥散等。
(二)理气化痰开郁法 用于痰浊郁闭,清窍蒙蔽之老年人抑郁症。涤痰汤燥湿化痰,理气和中,涤痰开窍;常用方剂如半夏厚朴汤行气散结,降逆化痰,痰热证用温胆汤。
(三)补肾疏肝法 乙癸同源,肝肾互生。肾虚肝郁证,以补肾为主,兼以疏肝解郁,以标本兼治,常用方剂如滋水清肝饮。
(四)宣阳开郁法 阳气不达是抑郁症的基本病机,指出对抑郁症的治疗当以调和营卫、宣阳开郁为基本方法,同时配伍和营、调神之法,使营卫调和、阳气宣达从而诸证或可愈。治疗抑郁症应重视温通阳气和温补阳气,肝脾之阳气虚弱,其功能渐衰,因阳气虚衰,肝用不强,气不摄血,肝血失调,肝阳虚弱,肝气的激发动力不足,疏泄无力,不能条达气机,抑郁诸症势必加重,此时非温通、温补不能宣达。
(五)调气和中法 脾胃为气机升降的枢纽,脾胃失调,升降失司,运化无力,从而产生气郁、痰阻等病理因素以及气血不足的病机变化;此外,土壅木郁,肝气不舒,治疗应当调气和中,畅利中焦气机,振奋阳气,用《温病条辨》桂枝半夏汤加减。
(六)利肺治肝法 抑郁症具有一定的季节性,秋季是抑郁症好发或加重的时间。肺合皮毛,肝主疏泄,五脏以肺应秋,肺属金,金能制木,有学者介绍临床用辛温解表、宣肺平喘的麻黄汤加减调治肝气郁结所致抑郁症,取得了很好的疗效,并指出解表宽中法适用于由外邪而致的气机郁闭,情志郁结病。 简而言之,当代医家大多将抑郁症等同于郁证,因而,将抑郁症的基本病机归于肝气郁结,进而可以发生肝气乘脾、肝损及肾,气滞痰凝、血瘀,因实致虚等病机变化;治疗则以疏肝解郁为中心。柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散、小柴胡汤以及甘麦大枣汤等成为临床治疗抑郁症常用方剂。
二、关于抑郁症的治疗
(一)宣阳开郁是抑郁症证治关键 “阳郁神颓”是抑郁症的基本病机,神形兼病,神病为主,是抑郁症的主要临床表现。抑郁症临床表现虽然复杂,不出神形兼病之范围,并且主要表现为功能活动呈现出抑制性的变化,其中神机颓废是其特征性的改变。而阳气郁痹,生发异常是抑郁症之病机核心。阳气郁痹,则生发之机抑遏,表现为功能活动减弱。功能活动减弱的特征是昼不能精,且至夜则不能寐。进而提出畅达阳气作为治疗抑郁症的基本方法,通过畅达阳气以求达到舒畅气机,鼓舞脏腑气化,振奋神机,宁神定志之目的。心为阳中之太阳,主血脉,藏神明,又为人身精神心理活动之总司。因此,通阳可以治心,治心可以调神。
(二)抑郁症证治 以《内经》阳气理论为指导,应用经方治疗抑郁症。在《内经》阳气理论的指导下,紧密结合抑郁症发病原理,创立宣阳开郁,振奋神机之证治大法,形成抑郁症证治的基本思路。
1.肝气郁结证 精神抑郁,情绪低落,胸胁胀痛,痛无定处,纳呆少寐,脘闷嗳气,大便不调,苔薄白或薄腻,脉弦。治法:疏肝理气,解郁安神。常用方剂:四逆散合茯苓甘草汤。柴胡15g、白芍15g、枳实12g、炙甘草12g、茯苓30g、桂枝12g、川贝母9g、生姜12g、旋覆花12g。
2.气郁化火证 性情低落,急躁易怒,失眠头痛,胸胁胀痛,口苦而干或目赤耳鸣,或嘈杂吞酸,舌红苔黄,脉弦数。治法:疏肝解郁,泻火安神。常用方剂:四逆散合栀子豉汤加减。柴胡12g、白芍24g、枳实12g、炙甘草12g、栀子9g、淡豆豉15g、川贝母9g、当归15g、夏枯草15g、郁金15g、生地15g。
3.气滞血瘀证 精神抑郁,性情急躁,失眠头痛,健忘或胸胁疼痛,或身体某部有发热或麻痛感,舌紫暗或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。治法:理气活血,解郁安神。常用方剂:四逆散合三物白散、桂枝茯苓丸加减。柴胡12g、白芍24g、枳实12g、炙甘草12g、桂枝9g、桔梗12g、川贝母9g、丹参15g、郁金15g、茯苓24g、牛膝15g。
4.肝郁脾虚证 表情抑郁,胸闷太息,急躁易怒或不言不语,入睡困难,倦怠乏力,便溏不爽,舌苔白腻,脉弦缓。治法:疏肝健脾,行气安神。常用方剂:四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤、甘草干姜汤加减。柴胡12g、白芍12g、枳实9g、炙甘草12g、人参9g、生姜9g、厚朴9g、半夏9g、茯苓24g、白术12g、当归12g。
5.痰气郁结证 精神抑郁,呆滞寡言,胸部闷塞,胁肋胀满,或表情淡漠,多疑善虑,或喃喃自语,或咽中有物梗塞,吞吐不得,苔白腻,脉弦滑。治法:理气化痰,解郁安神。常用方剂:《温病条辨》桂枝半夏汤合涤痰汤加味。半夏9g、厚朴12g、苏梗12g、炙甘草12g、茯苓30g、桂枝9g、白术12g、石菖蒲15g、郁金12g。
6.痰热蕴结证 精神抑郁,烦躁不宁,面赤气秽,烦躁失眠,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。治法:清热化痰,利气泻浊。常用方剂:小陷胸汤合礞石滚痰丸加减。黄连12g、栝楼15g、半夏9g、大黄6g、芒硝3g(化)、炙甘草9g、天竺黄15g、苦参6g、枳实15g、川贝母10g、竹茹18g、鲜竹沥60g(兑入)。
7.忧郁伤神证 精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧懒动,或时时欠伸,或烦躁喊叫等多种症状,舌淡,脉弦。治法:养心安神,解郁悦志。常用方剂:甘麦大枣汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。炙甘草15g、大枣15枚(掰)、淮小麦30g、桂枝12g、茯苓30g。
8.心肾阳虚证 精神萎靡,情绪低沉,嗜卧少动,心烦惊恐,失眠多梦,面白无华,形神颓废,阳痿遗精,舌淡胖苔白,脉沉细。治法:温补心肾,助阳悦神。常用方剂:金匮肾气丸合桂枝甘草汤加味。熟地24g、山药12g、山茱萸12g、茯苓30g、丹皮9g、泽泻9g、桂枝15g、附子9g、炙甘草9g、巴戟天12g。
9.气血不足证 久病或产后,精神不振,懒言懒动,少食少寐,面色无华,健忘多梦,舌质淡胖,舌苔薄白,脉沉细无力。治法:益气健脾,养血安神。常用方剂:人参养荣汤合桂枝甘草汤加味。人参6g、黄芪24g、白术12g、当归12g、茯苓24g、炙甘草9g、熟地18g、肉桂6g(后下)、酸枣仁24g、桂枝9g、巴戟天12g、淫阳藿12g。
(三)临证注意事项 调神是抑郁症证治的重要内容。第一,调神要疏通阳气,阳气宣达,神机才能振奋。当然,强调治疗抑郁症应当重视畅达阳气,振奋神机,并非否认其它病机的存在与治法的应用。相反,在此基础上,同时应当重视审察兼夹证病机,适当给予治疗。第二,需要重视阴精的谧藏,察其阴液之盈亏,阴液充足者,振奋阳气为要;阴液不足者,养阴为先,阴亏者神无所藏,安神必以养阴为基础。第三,安神药物种类繁多,临证需随证而施,不可一味追求潜镇,用之不当,反而影响阳气之生发,神机被遏,其病缠绵难愈。第四,重视大便通畅与否。便秘是抑郁症的主要临床表现之一,保持大便通畅是抑郁症治疗过程中的重要临床内容。大便的排泄以阳气的鼓舞推动为动力,阳明胃肠的传导下行是大便排泄的基本脏腑器官,因此,抑郁症的便秘以宣畅阳气,畅达气机为首务,不可一味苦寒泻下,虽可求得一时畅快,日后反而越发秘结,甚至连一泻也难得。第五,坚持治疗,不可随意停药。抑郁症病程长,易于复燃,因此,需要坚持用药,在临床症状控制一段时间之后,可以改为丸剂,方便长期服用,或汤剂1剂分2日服用。第六,注意服药时间,一般而言,欲宣阳开郁,调气化痰,应当在早晨、中午服药;滋补安神药则宜午后、晚间服药;和胃化浊,畅中调气药,则宜饭前服用。 抑郁症的发病率与日俱增,其病机未知尚多;中医药治疗抑郁症虽有一定疗效,但仍存在诸多不尽人意之处,如对中重度抑郁症疗效较差,故尚需不断探索。
试题:
1.简述中医宣阳开郁法治疗抑郁症的基本内容。
2.简述中医对抑郁症分型证治的基本思路。
3.简述抑郁症的临证注意事项。
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