【名称】 漏斗胸矫正术-胸骨抬举法（Surgical Corrections of Pectus Excavatum －－Sternal Elevation Method） 【概述】 胸骨抬举法由Broun（1939）提出，Ravitch（1944）对该法进行了改良。手术要点为切除全部变形之肋软骨，游离胸骨，于胸骨上部做横行楔形截骨，使胸骨处于向前稍过分矫正位置，贯穿缝合固定。两侧第2或第3肋软骨重叠固定（3点固定法）。Baronofsky（1957）和Welch（1958）又改进了这一技术，强调完全保留肋软骨骨膜、骨膜及肋间肌束。矫形毕，多数作者在第5前肋水平，用克氏针横穿胸骨，克氏针呈弓状弯曲，保持弓背向前，术后胸骨需要抬高的程度，决定克氏针的弓状弯度。克氏针调整好后固定于两侧胸的前肋，金属支撑杆于术后1～2年取出。为避免再次手术取支撑杆，现在亦有采用生物可吸收材料做为支撑条的。
近来，Nuss（1998）单纯采用胸骨后支撑条，肋软骨不切除也不切断的方法。这一胸骨抬举法借助脊柱侧凸矫形和正牙学，用不锈钢合金做成支撑条，宽1.25cm，厚2.5mm，支撑条的弯曲度略大于正常胸廓向前的凸起度，以支撑胸廓的压力。金属条置于胸骨后，将胸骨、肋软骨抬起。该方法创伤小，并发症少，患者恢复快。随访时间最长达10年，效果良好。但还有待多中心的研究评价。 【适应证】 （1）非肋软骨切断、切除的胸肋抬举术限于12岁以下儿童。
（2）其他同“胸骨翻转术”。 【禁忌证】 （1）需要金属支撑条者，应备2根。根据患儿胸廓测量结果，选择支撑条长度，并粗略制成似胸廓的弓形状。
（2）其他同“胸骨翻转术”。 【麻醉与体位】 气管插管全身麻醉。仰卧位，双上肢外展。 【手术步骤】 （1）胸骨抬举术
①切口：胸骨正中纵行切口，上起胸骨角水平，下至剑突下2cm，或在第4前肋水平采用横切口，切口两端达左右锁骨中线。
②皮下及胸肌游离：皮下游离范围上至胸骨角，下达剑突，两侧达肋骨与肋软骨连接处。胸大、小肌的游离范围与皮下游离相同。
③剥离肋软骨骨膜、切除部分肋软骨和胸骨楔形截骨：沿肋软骨自肋骨与肋软骨连接处至胸骨，围绕肋软骨将骨膜剥离，但不切断骨膜，内侧靠近胸骨斜行将过长向内凹陷的肋软骨切除；在胸骨第2、3肋间水平，切开胸骨骨膜，将胸骨前板楔形截除0.3～0.5cm（图1）。
④胸骨楔形截骨处缝合并缝合固定肋软骨：胸骨前板截除0.3～0.5cm后，用手将胸骨下端抬起，使胸骨前板对合好，用10号丝线或粗涤沦线缝合固定（图2、图3），肋软骨切除后，予以缝合固定，并将骨膜包裹缝合。
⑤胸骨后支撑杆抬高胸骨：在第4、5前肋水平，将粗克氏针自胸骨前、后板之间穿入，根据胸骨需要抬举的高度，对克氏针进行不同程度的弯曲，其弓背向前（图4A、B）。
⑥放置引流管及缝合肌层：胸骨后放置细乳胶引流管一根，游离的肌层缝合，皮下放置引流条。肌层缝合须严密平整，避免遗留残腔。
图1
1-胸骨楔形截骨；2-肋软骨斜形切断
图2
1-缝合胸骨；2-缝合肋软骨
图3
A-楔形截骨；B-胸骨向前移30°
图4
A.矫形前；1-肋软骨；2-胸骨。B.置入支撑杆矫形后；1-自胸骨前、后板之间穿入支撑杆（2）非肋软骨切断、切除的胸肋抬举术：在胸廓两侧腋前、中线间，第4肋间水平沿肋骨走行做2.5cm切口，经此切口分离出一软组织隧道，用30cm长的弯凯利钳进入所选择的肋间，缓慢向前在胸骨后穿过纵隔至对侧相应肋间，并穿出皮肤切口。用凯利钳撑开扩大通道，然后夹住一牵引带，该牵引带的另一端连接于支撑金属条（宽1.25cm，厚2mm）上，退出凯利钳，牵拉牵引带，即可将金属支撑条置于胸骨后，随后将支撑条的凹面旋转向后（图5、6、7）。如一根支撑条强度不够，可在已放置的支撑条上或下方再置一根。
将胸肋抬起后，两端用粗丝线穿过支撑条孔固定在侧胸壁肋骨骨膜和肌肉上，确保支撑条稳定。同时褥式缝合肌肉，将金属条包埋。如用两根支撑条，为固定牢靠，防止移位，两支撑条端间用一金属杆连接固定，金属杆与支撑条形成直角形。
逐层缝合切口，缝合切口前膨肺，使胸腔内残留气体溢出，肺全部膨胀。
手术结束后，摄胸部X线片，观察胸腔内有无气、液体。皮肤缝合应平整。
图5
凯利钳在两侧切口间经胸骨后创出通道，将牵引支撑条的牵引带拉出
图6
用牵引带将金属条从一侧拉向另一侧，并将其旋转弓背向前固定
图7
1-支撑条穿过胸骨后；2-矫形后 【术中注意要点】 （1）术中切除了过长的肋软骨，缝合时为使皮肤不显过多和松弛，皮肤和肌层游离时应有足够大的范围。
（2）游离胸膜时，为避免菲薄的胸膜破裂，分离时应紧贴肋骨内面，而且剥离的范围要够大，防止牵拉肋骨时扯破。
（3）肋软骨端端缝合时，均应两针缝合固定，以求稳定牢固，避免术后发生反常呼吸。 【术后处理】 术毕伤口用敷料覆盖、固定，依据皮下肌层游离的范围制一棉垫，置于敷料之上，胸带适当加压包扎。术后适当给予止痛剂，使患者能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。术后平卧1周，以免使胸骨切断处或楔形截骨处向内凹陷。术后若引流液不多，24h后可拔除胸骨后引流管。皮下引流条可放置3d，每天更换敷料，挤压皮下，防止皮下积液。
金属支撑条胸肋抬举术后最初1周内平卧，以防支撑条移位。患者自行活动后可出院。术后30d可正常活动，术后2～3年可拆除金属支撑条。 【主要并发症】 肺感染、出血、气胸、切口局限性感染等。早期对症处理，均可治愈。如用金属支架发生感染，须将支架取出，切口愈合后再次手术。支架固定不牢发生松动，或支架固定的部位及方法欠佳时，不仅影响矫形效果，亦会导致畸形复发。 | 
