【名称】 硬脊膜动静脉畸形(瘘)手术(Operation for Dural Arteriovenous Malformations(Fistulae)) 【概述】 硬脊膜血管畸形亦称硬脊膜动静脉畸形(spinal dural AVMs),目前,多称为硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistulae)。由于选择性脊髓血管造影的开展和显微手术的应用,对本病的发现率已明显增加。畸形血管中含有供血动脉和引流静脉,以及动静脉之间的异常分流,亦可有畸形血管团。脊髓功能障碍症状的产生,主要是脊髓的回流静脉内有动脉血的注入,使回流静脉内的压力不断升高所致。Symon(1984)报告的78例椎管内AVM中有55例位于硬脊膜或与硬脊膜表面有连属。Rosenblum(1987)报告的81例中,硬脊膜AVM占33%。其与硬脊膜内或脊髓AVM的不同点是:①本病好发于高龄病人,平均年龄为59岁;②是后天性疾病;③多以疼痛和进行性瘫痪为首发症状,极少发生出血;④供血动脉均来自肋间动脉或腰动脉的硬脊膜分支;⑤病灶多位于椎间孔区,畸形血管团或动静脉瘘埋置在覆盖神经根及其附近的硬脊膜中,可有增粗且动脉化的引流静脉穿过硬脊膜,纡曲走行于脊髓表面,与脊髓冠状静脉及静脉丛相连属(图1);⑥手术比脊髓AVM简单,只要将动静脉间的分流阻断或将病灶局部切除即可获得良好效果,不必广泛切除引流静脉。供血动脉的人工栓塞术效果也较好。
图1 硬脊膜血管畸形 N示畸形血管团;箭头示引流静脉 【适应证】 (1)有难以忍受的根性疼痛者。 (2)有脊髓功能障碍者。 (3)供血动脉栓塞术无效者。 【禁忌证】 病人周身情况不良难以耐受手术者。 【术前准备】 参见“神经外科手术”的手术前准备。 【麻醉与体位】 气管内插管全身麻醉或硬脊膜外麻醉。取侧卧位或俯卧位。 【手术步骤】 (1)背正中切口,按常规进行病变区椎板切除。 (2)扩大病变区的椎间孔,在硬脊膜表面显露围绕神经根的一团异常血管(图2)。这异常血管团最后汇合成一条血管沿神经根进入硬脊膜内,然后横过蛛网膜下腔,呈纡曲状走行于脊髓背侧面成为脊髓旁的引流静脉。 (3)将硬脊膜表面的畸形血管团加以电凝并予以切除(图3)。 (4)切开硬脊膜,将硬脊膜内已动脉化的位于硬脊膜和脊髓之间的粗大引流静脉,以双极电凝闭塞并予以切除(图4)。 (5)严密止血后按层缝合切口。
图2
图3
图4 【术中注意要点】 (1)在开放椎间孔显露畸形血管时,注意不要损伤血管团,以防发生难以控制的出血。并要保护好神经根,不使受到损伤。 (2)如畸形血管团较小仅居硬脊膜外,或畸形在硬脊膜上仅为单一的动静脉瘘,则只在硬脊膜外将之切除或阻断即可,不必切开硬脊膜。 【术后处理】 同“脊髓手术”的术后处理。 【主要并发症】 术后出血。要求术中电凝止血必须确实可靠。 |