| 【名称】 颈动脉-海绵窦瘘可脱性球囊栓塞术（Embolization of Carotid-cavernous Fistula by Detachable Balloon） 【概述】 颈动脉-海绵窦瘘系海绵窦段的颈内动脉壁或该段的分支破裂，导致与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通。其最常的原因为颅脑损伤引起的颅底骨折，损伤海绵窦段颈内动脉或其分支；也可因颈内动脉先天薄弱、海绵窦段颈内动脉瘤、炎症等自发性破裂引起。海绵窦的静脉回流通过下述途径到达颈内静脉：
根据静脉引流方向不同，1939年Wolff和Schmid将颈动脉-海绵窦瘘分为四种类型：①动脉血由海绵窦经眼上静脉及内眦静脉引流入面静脉（图1A），导致眼静脉纡曲怒张，搏动性突眼，球结膜充血、水肿、外翻、视力下降，甚至失明等；②动脉血由海绵窦经外侧裂静脉，再经Trolard吻合静脉引流入上矢状窦（图1B），临床可发生蛛网膜下腔出血；③动脉血由海绵窦经岩上窦或岩下窦，基底静脉丛，再经横窦、乙状窦引流入颈内静脉（图1C）；④动脉血由海绵窦流经一吻合静脉引流入基底静脉，并与大脑大静脉汇合引流入直窦（图1D）。
我们根据脑血管造影所见，建议增加上述静脉回流四种类型任何两种或两种以上同时并存的混合型。
图1 几种不同类型的颈动脉-海绵窦瘘的动脉血流方向 确诊最好行经股动脉穿刺插管的选择性全脑血管造影，不仅可明确显示瘘口部位、大小、盗血情况、回流静脉类型等，而且可通过对侧颈内动脉、椎动脉造影了解颅内侧支循环，为闭塞瘘口或闭塞瘘口远、近段颈内动脉提供参考。
治疗目的在于闭塞瘘口，保持颈内动脉通畅，改善脑部供血，减轻眼部症状。理想的治疗方法是既闭塞瘘口又保持颈内动脉通畅，传统的治疗方法是手术治疗，手术种类多，且各有利弊。1971年Prolo和Hanberry报告应用Fogaty带囊导管栓塞成功，1974年Serbinenko首创同轴可脱性球囊导管，1976年Debrun又对球囊解脱技术进行了改进。近年来微导管可脱性球囊技术的发展，由于具有方法简单、并发症少、死亡率低，且颈内动脉保持通畅率高等优点，已取代手术，成为本病的首选治疗方法。 【适应证】 （1）外伤性颈内动脉-海绵窦瘘。
（2）颈动脉-海绵窦瘘急诊治疗的适应证：①大出血和鼻出血；②由于瘘逆行盗取对侧颈内动脉或椎基动脉系统的血液，继发颅内缺血性中风；③发生颅内蛛网膜下腔出血；④异常静脉引流到皮质静脉，增加了脑出血和静脉高压的机会；⑤视力恶化迅速有导致失明危险者。
（3）因手术或栓塞失败，将瘘口近心段颈内动脉闭塞，而瘘口远段颈内动脉未闭，因盗取颅内血液，且以眼静脉为主要回流者，可采用经眼上静脉入路行栓塞治疗；如回流以岩上（下）窦为主者，可采用经股（或颈内）静脉入路，经岩上（下）窦达海绵窦后部行栓塞治疗。 【禁忌证】 （1）不能耐受手术的病人或严重心、肺、肝、肾功能不全者。
（2）硬脑膜动静脉瘘的海绵窦型，由于有多支颈外与颈内动脉供血，瘘口微小，球囊无法进入瘘口或海绵窦内者。 【术前准备】 （1）病人准备：①有球结膜水肿、充血、外翻者，注意保护患眼角膜，防止角膜溃疡形成；②其余同脑动静脉畸形栓塞术的术前准备。
（2）特殊器械、药品准备：
a．16G或18G穿刺针1根；
b．直径0.89mm，长40cm导丝1根；
c．6F导管鞘1个，8F导管鞘1个；
d．5F脑血管造影导管1根，8F导引管1根；
e．带三通软连接管2根；
f．Y形带阀接头2个，二通开关2个；
g．加压输液袋4套；
h．同轴导管1根，Magic-BD导管1根；
i．Balt带X线标记球囊1号、2号、3号各若干；
j．球囊镊、眼科直镊、眼科直剪各1把；
k．非离子等渗造影剂（每毫升含碘180mg）10ml；
l．HEMA 1份，30%双氧水1ml；
m．1ml注射器3副。 【麻醉与体位】 同“脑动静脉畸形栓塞术”。 【手术步骤】 1．经动脉入路 一般多采用经股动脉穿刺插管。
（1）穿刺插管采用Seldinger法，操作见“脑动静脉畸形栓塞术”的手术步骤（1）、（2）、（3）。左侧股动脉插入6F导管鞘，右侧股动脉插入8F导管鞘。
（2）将5F脑血管造影导管经6F管鞘插入，在电视监视下，分别选择插入左、右颈内、外动脉与椎动脉行选择性脑血管造影，明确诊断并了解颅内侧支循环情况后，将5F造影导管暂留置在健侧颈内动脉或椎动脉。
（3）经8F导管鞘插入8F导引管，在电视监视下插入患侧颈内动脉，达C2水平。8F导引管尾端接一“Y”形带阀接头，“Ｙ”形阀侧臂与带三通软连接管的动脉加压输液管道相连，排净管道内空气后，缓慢滴入生理盐水。
（4）在插入微导管前给病人全身肝素化，方法同“脑动静脉畸形栓塞术”。
（5）根据脑血管造影所见瘘口大小，选择适宜球囊装在同轴导管内导管或Magic-BD导管末端，步骤为：①用剪刀剪去球囊颈部多余部分；②将直径0.8mm的乳胶条切取0.6mm长，用一短针灸针从切取一段乳胶条中心穿过制成球囊阀（图2A～C）；③将球囊阀移至同轴导管内导管末端或Magic-BD导管末端Teflon导管中1/3段，并用每ml含碘180mg（图2D～I）非离子造影剂充满导管；④用球囊镊将球囊颈张开，把带阀之同轴导管内导管或Magic-BD导管插入球囊颈部，使阀恰位于球囊颈中1/3部（图2J～L）；⑤抽出Magic-BD导管内导丝，在其尾部接一抽吸非离子造影剂的1ml注射器，或在同轴内导管尾端接一单纯带阀接头，再接一抽吸非离子造影剂的1ml注射器，试验球囊膨胀与回缩情况，使装载满意（图2M～O）。
（6）将装球囊的同轴导管或Magic-BD导管（用前再将导丝插入）经Y形带阀接头，有阀臂送入8F导引管内，在电视监视下将其慢慢送入患侧颈内动脉，利用血流将球囊带入颈动脉海绵窦瘘口或海绵窦腔内，当在电视下看到球囊突然改变方向时，即表明球囊已进入海绵窦瘘口或海绵窦腔内（图3）。
（7）用每毫升含碘180mg的非离子等渗造影剂，慢慢经微导管将球囊充盈（不能超过球囊容量），当经导引管注入造影剂证实瘘口已完全堵塞为止，慢慢牵拉内导管或Magic-BD导管，将球囊解脱，留于病变部位（图4）。如一个球囊不能将瘘口堵塞，也可以放入多个球囊（图5）。堵塞瘘后再重复颈内动脉造影，了解瘘堵塞是否完全，颈内动脉是否通畅，并观察病人栓塞前后变化，自觉颅内轰鸣声及听诊眼眶杂音是否消失。
（8）如球囊无法进入瘘口或海绵窦腔，需同时闭塞颈内动脉时，则必须先做颈内动脉闭塞试验，同时经对侧颈内动脉、椎动脉造影了解前、后交通动脉侧支循环是否良好，病人是否能耐受患侧颈内动脉闭塞。只有证明颅内侧支循环良好，病人能耐受患侧颈内动脉闭塞时，方可用球囊闭塞颈内动脉。而且需在颈内动脉颈段投放第二个保护性球囊（图6）或弹簧圈（图7）。也可只放入一个球囊在瘘口部位，同时堵断瘘口近、远段颈内动脉，球囊内充填以永久性栓塞剂HEMA（图8）。
（9）治疗结束，拔出导引管与导管鞘，酌情用鱼精蛋白中和肝素，穿刺部位压迫15～20min，无出血时盖无菌纱布，加压包扎。
图2 球囊阀的制作与球囊的安装步骤
图3 球囊经瘘口进入海绵窦腔内
1－颈内动脉；2－带球囊的导管；3－海绵窦；4－球囊；5－颈内动脉海绵窦瘘口
图4 单个球囊堵塞瘘口 1－海绵窦；2－球囊堵塞瘘口；3－颈内动脉
图5 多个球囊堵塞瘘口 1－海绵窦；2－多个球囊堵塞瘘口；3－颈内动脉
图6 2个球囊闭塞瘘口与颈内动脉
1－海绵窦；2－第一个球囊同时闭塞瘘口与颈内动脉；3－第二个保护球囊闭塞颈内动脉；4－颈内动脉
图7 球囊闭塞瘘口与颈内动脉弹簧圈闭塞颈内动脉
1－海绵窦；2－球囊闭塞瘘口与颈内动脉；3－弹簧圈；4－颈内动脉
图8 一个球囊内充盈HEMA，同时闭塞瘘口与颈内动脉
1－海绵窦；2－球囊（内充HEMA）；3－颈内动脉 2．经眼上静脉入路
（1）在患侧眼眶周围消毒，用2%普鲁卡因作穿刺部位浸润麻醉。
（2）选眼眶上缘中、内1/3交界处为穿刺点（图9），采用Seldinger法用18G穿刺针直接垂直穿刺眼上静脉，酌情插入5F、6F或8F导管鞘。
（3）如欲用NBCA栓塞海绵窦瘘，则经5F导管鞘插入4F或5F导管到达海绵窦内（图10），经导管用三明治注射技术注入66%NBCA混合液0.1～0.5ml，迅速拔出导管。
（4）如欲用弹簧圈栓塞海绵窦瘘，则经6F导管鞘插入5F薄壁导管，再将装弹簧圈的针头插入5F导管尾端。再用直径0.96mm长导丝插入装弹簧圈针头尾端，将弹簧圈推入导管内，在电视监视下再由5F导管推出到海绵窦内，如一个弹簧圈不能将瘘口堵塞，可再送第二、第三个弹簧圈，直至将瘘完全堵塞为止（图11）。
（5）如欲用可脱性球囊栓塞海绵窦瘘，则经8F导管鞘插入8F导引管，再经8F导引管插入带可脱球囊的同轴导管或Magic-BD导管[方法见经动脉入路（6）、（7）、（8）]（图12）。
（6）采用上述任一方法，栓塞海绵窦瘘口后，再经对侧颈内动脉或椎动脉行脑血管造影，通过前、后交通动脉了解患侧颈内动脉颅内段是否向瘘盗血。
（7）治疗结束，拔出导管和导管鞘，压迫15～20min，无菌纱布包扎。
图9 经眼上静脉入路穿刺点
“Ｘ”示穿刺点（在左眼眶上缘中、内1/3交界处）
图10 经眼上静脉入路注入NBCA 1－眼上静脉；2－5F导管鞘与导管；3－海绵窦腔
图11 经眼上静脉入路送入弹簧圈闭塞CCF
1－眼上静脉；2－6F导管鞘；3－海绵窦内弹簧圈
图12 经眼上静脉入路送入可脱性球囊
1－眼上静脉；2－Magic-BD或同轴导管；3－球囊；4－海绵窦
图13 经股、颈静脉入路→岩上、下窦送入可脱性球囊
1－海绵窦；2－球囊；3－岩上窦；4－岩下窦 3．经股静脉或颈静脉入路
（1）病人全身肝素化，采用Seldinger法穿刺股静脉或颈内静脉，插入8F导管鞘。
（2）经8F导管鞘插入8F导管引管，达患侧颈内静脉C2平面。
（3）经8F导引管插入带可脱球囊的Magic-BD导管，在电视监视下，经颈内静脉、岩上（下）窦，送入海绵窦内，用每毫升含碘180mg的非离子型造影剂充盈球囊并解脱，一个球囊不够可送入第二、第三个球囊，直到经动脉造影瘘口闭塞为止（图13）
（4）治疗结束，拔出导管和导管鞘，局部压迫15～20min，盖无菌纱布，加压包扎。 【术中注意要点】 （1）本手术最关键的步骤为如何把球囊送入瘘口和海绵窦腔内。对高血流瘘，一般难度不大，在低血流瘘或瘘口较小时，球囊往往难以进入瘘口，造影了解瘘口的位置则十分重要。明确瘘口位置后，将球囊置于瘘口部位，改变球囊的充盈大小并在体外旋转导管尾段，促使球囊进入瘘口。如此才能达到既堵塞瘘口，又能保持颈内动脉通畅的最佳治疗效果。
（2）如球囊无法进入瘘口，需同时闭塞颈内动脉达到治愈瘘时，必须做颈内动脉闭塞试验，同时经对侧颈内动脉、椎动脉造影，以了解颅内前、后交通动脉侧支循环状况。只有颅内侧支循环良好，病人又能耐受患侧颈内动脉闭塞时，才能闭塞患侧颈内动脉。闭塞颈内动脉的第一个球囊必须放在颈内动脉瘘口或瘘口以远，同时在颈段颈内动脉内放入第二个保护球囊，只有这样才能彻底治愈瘘。
（3）在外伤性颈动脉海绵窦瘘，由于颅底骨折，有时海绵窦瘘口附近及海绵窦内有碎骨片，不平滑，当球囊进入瘘口或海绵窦腔内充盈时，球囊会被骨片刺破。遇有此类情况时，应适当改变球囊在海绵窦腔的位置及其充盈程度，避免碎骨片刺破球囊。笔者曾遇3例此种情况，在置入球囊充盈到容量限度连破数个后，考虑到此种情况，即采用改变球囊在海绵窦腔内位置，并减少其充盈量后，使球囊未破而闭塞瘘口。 【术后处理】 （1）立即拍照头颅正侧位平片，了解球囊位置、大小以便日后观察对比。
（2）严密观察病情变化，尤其注意病人意识状态，语言功能，肢体运动，有无过度灌注综合征发生，病人是否能听到颅内轰鸣声，患侧眼眶杂音是否再现，生命体征变化，穿刺部位有无出血，穿刺侧足背动脉搏动及肢体血循环情况等。
（3）应用抗生素防治感染。
（4）应用脱水剂。
（5）对高血流瘘闭塞后有可能发生过度灌注综合征者给予控制性低血压，把血压降至基础血压的2/3水平。
（6）保护患眼角膜，应用眼膏或眼药水点眼，防治角膜溃疡发生。 【主要并发症】 （1）由于在操作时导管和球囊损伤血管，或球囊解脱致颈内动脉或颅内血管闭塞，均有可能造成脑缺血，因此应注意操作轻柔和防止球囊自动脱落。
（2）由于球囊内造影剂过早溢出，海绵窦内血栓形成不完全，使瘘复发或假性动脉瘤形成。
（3）在慢性高血流瘘，由于严重盗血使正常脑血管自动调节功能失调，在瞬间闭塞瘘后，有可能发生过度灌注综合征，应在术中或术后采用控制性低血压防止其发生。 | 
