| 【名称】 立体定向脑内金属异物摘除术（Stereotactic Extraction of Metal Foreign Body in the Brain） 【概述】 第二次世界大战中，脑清创时曾应用磁铁吸出脑内金属异物。Riechert（1955）开始用立体定向法借一特制的异物钳摘除颅内金属异物。1977年我国许建平等用此法摘除颅内弹片成功，并试制一种磁能为200mT（2000Gs、吸力为75g的钐钴磁棒，进行了有关吸除弹片的实验）。吴声伶等（1979）研制成一种磁能为3700Gs、吸力达530g的高性能磁性导针（图1），应用于临床并取得满意的效果。立体定向法和磁性导针摘除颅内异物具有手术简便，定位准确，对脑组织附加损伤小等优点，适于脑深部异物的摘除，即使异物位于基底节与丘脑内，也可以考虑此种手术。
图1 高性能磁性导针 【适应证】 近年来对颅内金属异物的处理倾向于采取比较积极摘除的态度，但仍应严格掌握手术适应证。
（1）早期脑清创中，伤道内或其邻近易达到或磁性导针能吸除的金属异物，均可一期予以摘除。
（2）大小在1cm以上的弹片，感染发生率较高，在不增加脑功能障碍的情况下，选择适当入路，应用定向手术摘除。
（3）对于一般开颅术损伤性较大或摘除手术失败的1cm以上大型金属异物，亦应改用定向摘除术。
（4）大小在1cm以下的小型弹片，感染发生率很低，手术摘除与否视情况而定。对应用磁性导针易于吸出者，在不增加脑功能损害的情况下，也可考虑摘除；对引起脑局部刺激（癫痫）的弹片或CT检查弹片伴发局部化脓灶时应予摘除。 【禁忌证】 （1）金属异物位于脑的大血管或脑干旁，或邻近运动、言语区，无局部刺激症状，或CT检查未发现局部感染，如行定向手术有造成严重脑功能障碍和生命危险者。
（2）细小弹片及伤后多年的弹片，一般不主张手术摘除。 【术前准备】 （1）详细了解伤情，做颅骨X线包括CT检查，必要时行脑血管造影，判明异物位置及其与周围神经结构和大血管的关系。
（2）常规注射破伤风抗毒血清。
（3）术前必须重摄头颅正、侧位片，观察异物有无移位。
（4）术前一日在正、侧两个方向透视下直接在头皮上画出弹片位置，并选择最佳手术入路，即在离异物最近，又避开脑的重要功能区的部位做切口及颅骨钻孔。用龙胆紫标出头皮切口线。
（5）其他同一般开颅手术。 【麻醉与体位】 一般采用局部麻醉和仰卧位，儿童及不合作者用全麻。 【手术步骤】 （1）头皮切口、颅骨钻孔及定向仪安装固定同一般定向手术。
（2）由于颅内金属异物为X线检查的可见目标，直接摄头颅正、侧位片，即可从片上找出靶点。
（3）计算靶点坐标：即测出异物中心点至仪器坐标原点的前后（Y）、上下（Z）距离，以及异物中心点至头正中矢状面的距离（X）。
（4）按靶点坐标值调整定向仪的三个坐标轴，或在带X线透视电视（X-TV）监测下，直接调整定向仪正侧两方进针的方向，将操作器（磁性导针、异物钳）送抵弹片。
（5）对于铁磁性弹片，采用特制的高性能磁性异针，通过定向仪，准确导至脑内异物处（图2）。这时，导针前端与弹片接触，发生“嚓”的金属撞击声，同时术者也有磁力吸附的手感。磁化的弹片总是以其长轴的一端与磁性导针相吸，退出磁性导针，金属异物即随之而出。
对于非铁磁性颅内异物（如铅弹、铜弹等），采用特制的异物钳（图3），在立体定向或电视导引下，将异物夹出。此法不像磁性导针那样对弹片具有固定作用，钳夹时，可能引起弹片移位，造成脑组织及血管损伤。尚可采用负压吸管吸出。
（6）缝合头皮切口：异物摘除后，以生理盐水冲洗伤口，内置一橡皮片引流，用丝线缝合头皮。
图2
图3 【术中注意要点】 新鲜伤道内或伤后数周的异物，一般不难取出，但电凝皮质出口要够大，以免异物钳退出时或异物吸出时引起出血。伤后时间已久的异物，因纤维组织包膜形成影响，取出时，可先用带有绝缘层的长电极，电凝破坏包裹弹片的纤维组织。如局部形成的包膜很厚，特别是异物与颅底脑膜、大脑镰、小脑幕等紧密粘连者，多不能用磁针吸出，也不要改用异物钳将其夹住用力外拉或企图将其转动，以免引起出血或严重的附加损伤。遇到此种情况，可改为开颅在直视下摘除异物。 【术后处理】 同一般定向手术，需特别注意观察有无颅内出血，并注意防治感染。 【主要并发症】 （1）加重神经症状和体征：系手术造成脑组织附加损伤所致。
（2）颅内出血；异物钳张开钳口夹出异物时，或边缘锐利的异物通过脑组织通道时，可能损伤血管引起出血。异物表面有纤维包膜形成，上有血管，摘出时也有出血可能。术后应严密观察病情变化，如有颅内出血，必须早期发现，及时开颅探查清除血肿。
（3）异物摘除手术有使感染爆发及扩散的危险，故术前术后要常规应用抗生素防治感染。 | 
