| 【名称】 立体定向脑瘤间质放射治疗 （Stereotactic Interstitial Irradiation for Brain Tumors） 【概述】 立体定向脑瘤间质放射治疗又称立体定向脑瘤内近距离照射，系采用立体定向技术，将放射性核素置入脑肿瘤内，使脑瘤局部产生大剂量的放射效应（100~400Gy），而周围正常脑组织受照量极小，由此而产生的脑坏死率也较普通颅外放射方法显著降低。
近年来，立体定向脑瘤内放疗已经成为神经外科的一种有效的治疗方法。特别是CT、MRI引导的立体定向技术为深部脑肿瘤的内放疗提供了定位准确、简便而安全的治疗途径；采用这种方法置入核素，操作步骤简便，手术创伤小，并发症少，应用日益广泛。Wen等（1994）报道应用此法治疗胶质母细胞瘤56例，生存期平均为36个月。田增民等于1987~1997应用放射性核素治疗恶性胶质瘤650例，3年以上生存率达72.4％，无手术死亡及严重并发症。 立体定向脑瘤内置入放射性核素的方法有两种。一种是永久性置入核素，先用立体定向仪将穿刺针插入脑肿瘤内的靶点，然后置入核素，该方法主要用于治疗囊性肿瘤及恶性程度较低的实质性肿瘤。另一种方法是暂时性置入核素，应用立体定向仪先将特制的金属或塑料导管插入脑瘤内，然后将带有放射源的同轴导管插入；或者利用大剂量短距离遥控后装机临时置入放射源，主要用于治疗恶性程度较高以及体积较大的实质性肿瘤。
立体定向治疗脑肿瘤的理想放射性核素应当具备如下特点：放射作用范围局限，不溶于水，不易扩散入血，便于计算放射剂量，性质稳定，便于消毒。目前常用的核素有制成颗粒状的125碘（125I）、192铱（192Yr）和制成胶体状的32磷（32P）、90钇（90Y）、186铼（186Re）、198金（198Au）等。颗粒状核素通过导管置入，而胶体状核素经穿刺针直接用注射器注入。 【适应证】 （1）手术损伤性和危险性大的脑深部及重要功能区（如运动区、语言区、底节区、第三脑室附近及脑干等部位）的肿瘤。
（2）手术难以全切的颅咽管瘤。
（3）手术后复发的恶性肿瘤。
（4）某些分泌功能亢进的垂体腺瘤或垂体癌。
（5）年老体弱或因其他原因不适于开颅手术的脑瘤病人。 【禁忌证】 （1）严重出血倾向者。
（2）心、肺、肝、肾功能衰竭者。 【术前准备】 （1）一般准备同“立体定向脑内金属异物摘除术”。
（2）选择适宜的放射性核素。囊性肿瘤或体积较小（直径＜3cm）的实质性肿瘤可选用胶体状核素，因该类核素主要靠β射线起治疗作用，依据β射线能量的不同，穿透软组织的范围为0.2~1.0cm；体积较大的实质性肿瘤主要应用颗粒状核素，因其γ射线穿透软组织能力强，杀伤肿瘤组织的范围较大。
（3）准备相应的放疗器械和防护设备。 【麻醉与体位】 一般用局麻，小儿或不安静病人用短程复合静脉麻醉。病人取坐位或仰卧位。 【手术步骤】 （1）应用0.5％普鲁卡因局部浸润麻醉后，安装立体定向仪头部定位框架。
（2）CT或MRI检查确定肿瘤的部位、体积、性质（囊性或实质性），并确定置入核素的靶点。
（3）确定所应用的核素剂量，并分装好待用。常用的永久性置入核素剂量（脑瘤内放射效应250~300Gy）：198Au按每cm3肿瘤组织注入18.5~37MBq（0.5~1.0mCi）计算；32P和90Y按每cm3肿瘤组织注入3.7~7.4MBq（0.1~0.2mCi）计算。
（4）选择合适的穿刺点。穿刺点应避开立体定向框架造成的盲区，避开脑重要功能区。用直径4mm的颅骨细钻钻孔。
（5）将立体定向活检采取的肿瘤组织做冰冻切片，明确肿瘤的病理性质。
（6）根据选择脑瘤内永久性或暂时性置入核素方法的不同，置（注）入准备好的核素（图1）或放入导管，装机后放入核素源进行治疗（图2）。
（7）取下立体定向仪，缝合头皮。
图1 脑瘤内永久性置放射源方法
1－穿刺针；2－针芯；3－注入液状核素；4－脑瘤囊腔
图2 脑瘤内暂时性置放射源方法
1－留置套管；2－临时置入载源导管；3－核素192Yr； 4－实体性脑瘤
【术中注意要点】 （1）囊性肿瘤内放疗时，应先将囊液抽出，用生理盐水冲洗囊腔，而后置入核素。若肿瘤囊液较多，应缓缓放出，防止颅内压骤然下降，造成颅内血肿。
（2）选择置入核素的靶点，应使整个肿瘤得到有效放射剂量。置入永久性核素时，一般将靶点选择在脑瘤的中心；而暂时性置源治疗时，留置套管的靶点应在脑肿瘤的基底部，以便临时置入载源导管治疗时能够调整放射的深度和范围。若实质性肿瘤体积较大（直径＞3cm）时，可加设2或3个置入核素的靶点。
（3）根据肿瘤的性质和体积，置入的核素剂量要准确无误。
（4）注意放射防护，严格按核素工作规则操作，防止放射性核素污染环境。 【术后处理】 （1）放射性核素所污染的物品须专门隔离处理。
（2）术后两周内酌情行抗脑水肿治疗。 【主要并发症】 （1）穿刺伤道血肿。给予止血剂，注意病情变化，必要时手术清除血肿。
（2）脑组织放射性损伤。多发生于采用暂时性置入核素方法，进行短期大剂量放射治疗时。若采用的为载放射源导管，应将其拔除；若为后装机治疗，则应根据病人临床症状和体征的变化，适当减少每次的照射剂量或减少放射总剂量。
（3）放射性头皮坏死。多发生于对较表浅的脑瘤治疗，因此要特别注意设计放射范围，以免穿刺点附近的头皮接受过大放射剂量而发生坏死。 | 
