【名称】 立体定向脑瘤间质放射治疗 (Stereotactic Interstitial Irradiation for Brain Tumors) 【概述】 立体定向脑瘤间质放射治疗又称立体定向脑瘤内近距离照射,系采用立体定向技术,将放射性核素置入脑肿瘤内,使脑瘤局部产生大剂量的放射效应(100~400Gy),而周围正常脑组织受照量极小,由此而产生的脑坏死率也较普通颅外放射方法显著降低。 近年来,立体定向脑瘤内放疗已经成为神经外科的一种有效的治疗方法。特别是CT、MRI引导的立体定向技术为深部脑肿瘤的内放疗提供了定位准确、简便而安全的治疗途径;采用这种方法置入核素,操作步骤简便,手术创伤小,并发症少,应用日益广泛。Wen等(1994)报道应用此法治疗胶质母细胞瘤56例,生存期平均为36个月。田增民等于1987~1997应用放射性核素治疗恶性胶质瘤650例,3年以上生存率达72.4%,无手术死亡及严重并发症。 立体定向脑瘤内置入放射性核素的方法有两种。一种是永久性置入核素,先用立体定向仪将穿刺针插入脑肿瘤内的靶点,然后置入核素,该方法主要用于治疗囊性肿瘤及恶性程度较低的实质性肿瘤。另一种方法是暂时性置入核素,应用立体定向仪先将特制的金属或塑料导管插入脑瘤内,然后将带有放射源的同轴导管插入;或者利用大剂量短距离遥控后装机临时置入放射源,主要用于治疗恶性程度较高以及体积较大的实质性肿瘤。 立体定向治疗脑肿瘤的理想放射性核素应当具备如下特点:放射作用范围局限,不溶于水,不易扩散入血,便于计算放射剂量,性质稳定,便于消毒。目前常用的核素有制成颗粒状的125碘(125I)、192铱(192Yr)和制成胶体状的32磷(32P)、90钇(90Y)、186铼(186Re)、198金(198Au)等。颗粒状核素通过导管置入,而胶体状核素经穿刺针直接用注射器注入。 【适应证】 (1)手术损伤性和危险性大的脑深部及重要功能区(如运动区、语言区、底节区、第三脑室附近及脑干等部位)的肿瘤。 (2)手术难以全切的颅咽管瘤。 (3)手术后复发的恶性肿瘤。 (4)某些分泌功能亢进的垂体腺瘤或垂体癌。 (5)年老体弱或因其他原因不适于开颅手术的脑瘤病人。 【禁忌证】 (1)严重出血倾向者。 (2)心、肺、肝、肾功能衰竭者。 【术前准备】 (1)一般准备同“立体定向脑内金属异物摘除术”。 (2)选择适宜的放射性核素。囊性肿瘤或体积较小(直径<3cm)的实质性肿瘤可选用胶体状核素,因该类核素主要靠β射线起治疗作用,依据β射线能量的不同,穿透软组织的范围为0.2~1.0cm;体积较大的实质性肿瘤主要应用颗粒状核素,因其γ射线穿透软组织能力强,杀伤肿瘤组织的范围较大。 (3)准备相应的放疗器械和防护设备。 【麻醉与体位】 一般用局麻,小儿或不安静病人用短程复合静脉麻醉。病人取坐位或仰卧位。 【手术步骤】 (1)应用0.5%普鲁卡因局部浸润麻醉后,安装立体定向仪头部定位框架。 (2)CT或MRI检查确定肿瘤的部位、体积、性质(囊性或实质性),并确定置入核素的靶点。 (3)确定所应用的核素剂量,并分装好待用。常用的永久性置入核素剂量(脑瘤内放射效应250~300Gy):198Au按每cm3肿瘤组织注入18.5~37MBq(0.5~1.0mCi)计算;32P和90Y按每cm3肿瘤组织注入3.7~7.4MBq(0.1~0.2mCi)计算。 (4)选择合适的穿刺点。穿刺点应避开立体定向框架造成的盲区,避开脑重要功能区。用直径4mm的颅骨细钻钻孔。 (5)将立体定向活检采取的肿瘤组织做冰冻切片,明确肿瘤的病理性质。 (6)根据选择脑瘤内永久性或暂时性置入核素方法的不同,置(注)入准备好的核素(图1)或放入导管,装机后放入核素源进行治疗(图2)。 (7)取下立体定向仪,缝合头皮。
图1 脑瘤内永久性置放射源方法 1-穿刺针;2-针芯;3-注入液状核素;4-脑瘤囊腔
图2 脑瘤内暂时性置放射源方法 1-留置套管;2-临时置入载源导管;3-核素192Yr; 4-实体性脑瘤 【术中注意要点】 (1)囊性肿瘤内放疗时,应先将囊液抽出,用生理盐水冲洗囊腔,而后置入核素。若肿瘤囊液较多,应缓缓放出,防止颅内压骤然下降,造成颅内血肿。 (2)选择置入核素的靶点,应使整个肿瘤得到有效放射剂量。置入永久性核素时,一般将靶点选择在脑瘤的中心;而暂时性置源治疗时,留置套管的靶点应在脑肿瘤的基底部,以便临时置入载源导管治疗时能够调整放射的深度和范围。若实质性肿瘤体积较大(直径>3cm)时,可加设2或3个置入核素的靶点。 (3)根据肿瘤的性质和体积,置入的核素剂量要准确无误。 (4)注意放射防护,严格按核素工作规则操作,防止放射性核素污染环境。 【术后处理】 (1)放射性核素所污染的物品须专门隔离处理。 (2)术后两周内酌情行抗脑水肿治疗。 【主要并发症】 (1)穿刺伤道血肿。给予止血剂,注意病情变化,必要时手术清除血肿。 (2)脑组织放射性损伤。多发生于采用暂时性置入核素方法,进行短期大剂量放射治疗时。若采用的为载放射源导管,应将其拔除;若为后装机治疗,则应根据病人临床症状和体征的变化,适当减少每次的照射剂量或减少放射总剂量。 (3)放射性头皮坏死。多发生于对较表浅的脑瘤治疗,因此要特别注意设计放射范围,以免穿刺点附近的头皮接受过大放射剂量而发生坏死。 |