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姓 名
性别
身份证号码
准生证号码
分娩
日期
顺产
支付生育保险待遇
合计
（元）
难产
生育医疗费（元）
生育津贴（元）
流产
合 计
合计： 人，拔付金额：
单位意见
经办
机构审批意见
业务经办人： 复核人：
日期：
注：1、报送时附计划生育准生证（原件及复印件），婴儿出生、死亡或流产证明（原件及复印件），疾病证明书，生育费用发票、住院费用清单、身份证复印件。男职工配偶享受待遇的还需附结婚证复印件及女方未享受生育保险待遇的证明。
2、本表一式三份，医疗保险经办机构一份，单位一份，职工个人一份。
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