热射病导致的多器官功能障碍除直接热损伤外，还继发于热损伤后的系统性炎症反应综合征和凝血功能障碍。
作者 | 兰蕙
来源 | 医学界急诊与重症频道
近日，大家打招呼的方式都变了……
南京广播电视台微博今日18：53报道：
最近，南京大学某高校大三学生张某跑步后，突然倒地不省人事；30岁小伙王某参加7公里马拉松比赛后突然趴地上，送医院后被诊断为“热射病”，目前仍未脱离危险。
图1：南京广播电视台微博截屏
为什么会是“热射病”？
请看以下官网气象预告!
图2：图片来自南京市气象局网站
图3：图片来自上海市气象局网站
别以为这只是局部高温，
下面就来张大图！
图4：图片来自中央气象台网站
相信大家也都了解橙色预警的概念。但是这不仅仅代表气温升高，而是对中暑的警示！
一
中暑不能一概而论
在大气温度升高（>32℃）、湿度较大（>60%）环境中，长时间工作或强体力劳动，又无充分的防暑降温措施时，缺乏对高热环境的适应能力者，极易发生中暑。此外，在室温较高、通风不良的环境中也易发生中暑。
（看到微博新闻，小编更加担心暴晒下的环卫工人、建筑工人、交警等，感觉心里酸酸的。还有奔波在一线的急诊科医务人员：中暑的医生救治中暑的患者……）
急诊科医生不会将中暑一概而论，不同的程度与患者的预后相关。临床上中暑可分成先兆中暑、轻度中暑及重度中暑：先兆中暑和轻度中暑只要给予补液盐口服，离开高温环境，适当降温，就能恢复正常；但对于重度中暑患者，如果不给予及时和有效的抢救处理，患者就有可能出现终身残疾或死亡。
二
谨防热射病！
热射病为重症中暑，即在外界持续高温作用下，患者中心体温超过40℃，导致水电解质和酸碱平衡紊乱及循环衰竭。也有文献指出体温>42℃对细胞的直接损伤作用，引起广泛性器官功能障碍。
患者临床表现为体温过高，行为异常或癫痫发作，谵妄、昏迷、瞳孔对称缩小，严重者可出现肺水肿、脑水肿、低血压、心律失常、心力衰竭、急性肾衰竭、DIC、休克等，病情危重。其病死率可达40%~70%，即使接受ICU治疗，其病死率仍高达63%。
南京广播电视台微博报道的两名男青年可考虑劳力性热射病，也称之为重症运动性中暑。除外界环境处于高温之外，人体运动时肌肉也会产生大量的热超出身体所能散发出的热,从而使运动员体内处于一种过热的状态。
微博并没有详细介绍两名男青年的具体病情，希望两位能早日脱离危险。小编从文献中找出热射病病例一份，给大家有感性的认识。
42 岁，男性，啤酒厂搬运工。
患者在炎热天气下连续搬运啤酒箱8h后出现意识不清伴高热，尿量逐渐减少、颜色加深。
体格检查：昏迷状态，体温 42℃，心率 170/min，呼吸 30/min，血压 120/60 mmHg，全身多处可见瘀斑，双下肢肿胀明显。
辅助检查：心肌酶升高，血肌酐值 273.3μmol/L，肝酶、胆红素升高（ALT 764.3U/L，AST 704.2U/L，TB 162.8μmol/L, DB 84.7μmol/L），血小板计数 29×10^9/L，纤维蛋白原 5.73g/L，肌酸激酶 18300U/L，同时合并血清肌红蛋白和尿肌红蛋白异常。
由此可见，热射病并不等同于一般的中暑，其病情进展及病情凶险程度都远超出我们想象！
三
热射病患者不仅仅是脱水
热射病常伴随多器官功能衰竭（MODS），其病理生理学反应并非单纯热暴露直接损伤所致，而是继发于热损伤后的系统性炎症反应综合征(SIRS)和凝血功能障碍，进而导致MODS。
此外，研究者根据临床病例抢救体会，总结出以下几点有关热射病合并MODS的致病机制：
1.高温导致循环衰竭引发主要脏器低灌注损伤；
2.重度中暑导致机体高代谢状态，严重的消耗导致细胞死亡和器官衰竭；
3.高温物理辐射导致机体巨噬细胞被激活，单核细胞释放炎症介质、血小板激活因子和细胞因子，最终引起全身自发性细胞损伤性炎症反应；
4.高温对机体细胞的直接毒性损伤作用，具体表现在大脑和脊髓细胞的死亡，特别是小脑Purkinje细胞死亡，肺血管内皮损伤，肌肉损伤，横纹肌溶解等。
四
热射病治疗堪称大抢救！
目前热射病治疗的两大原则是： 早期诊断后迅速降温和各器官功能支持治疗。
a. 降温治疗
热射病患者的预后取决于核心体温的峰值以及高热持续的时间，立即进行全身降温可以显著提高患者的生存率。
1. 体外降温：
① 浸泡降温法：对患者进行凉水或者冰水浸浴，年老体弱患者需谨慎；
② 冰袋降温法：通过将冰袋置于腋窝、腹股沟和颈部大血管处，来降低流过该部位的血液温度，从而降低体温；
③ 蒸发降温法：用医用乙醇或自来水擦拭患者皮肤，并加快空气流动可加快降温速度；
2. 有创性降温法： 用冰生理盐水进行灌胃、冷盐水腹膜灌洗、膀胱冲洗等；
3. 药物降温：应用氯丙嗪协助物理降温，用药过程中要密切观察血压变化情况，血压下降时应减慢滴速或停药。
b. 器官功能支持治疗
1.早期快速扩容、抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，补液速度不宜过快，用量适宜，以免加重心脏负担，诱发心力衰竭；
2.凝血功能紊乱，在补足凝血底物的基础上早期给予小剂量肝素或低分子肝素，防止 DIC 的发生、发展；
3.使用冰帽、脱水等方法降低颅内压、保护脑组织，防止脑水肿，及早促脑复苏；
4.保持患者呼吸道通畅，并给予吸氧，呼吸功能不全时及时给予呼吸机辅助呼吸；
5.应用保肝药物保护肝脏功能，对于高胆红素血症必要时可行血浆置换或吸附治疗；
6.早期血液净化治疗，肾功能不全者给予持续血液滤过；
7.应用抗炎药物治疗系统性炎症反应；
8.早期营养支持治疗，鼻饲营养液，静脉补充能量；
9.后期康复治疗，对于有可能遗留有神经系统后遗症的患者，可及早选择高压氧治疗。
c. 热习服
热习服，也称热适应，是指机体在长期反复的热作用下出现的一系列适应性反应， 表现为机体对热的反射性调节功能逐步完善，各种生理功能达到一个新水平，实现对热环境的适应。
有研究指出，热习服可以降低军事训练中劳力型热射病的发生概率（没有热习服经验者需慎重）。
d. 心理护理
热射病也可导致心理状态的损伤，需予以重视。（热量消耗表现为轻度精神错乱或抑郁症；轻度中暑表现为中度精神错乱、定向障碍、抑郁症；重度中暑常出现癔病性行为、谵妄、癫痫、昏迷。）
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