来源：医学之声 作者：医者仁心仁术
基层临床工作中我们的医生和患者对房颤抗凝治疗的重视程度不够，因此让很多本该还有就的患者不治身亡……
案例介绍：
李女士，62岁，风湿性心瓣膜病，房颤病史20年，反复出现心慌。不规则服用地高辛等药物治疗，症状时有反复，10年前曾患脑卒中（脑栓塞），右侧肢体瘫痪，经治疗痊愈出院，出院后仍经常服用地高辛控制心率，体质较差，经常感冒，未从事体力劳动，可做一般家务。无高血压、糖尿病史，从未进行过抗凝治疗。
2015年春节过后，她本人过度操劳（其丈夫患食道癌晚期），突然出现头晕，右下肢痛疼难忍，急来医院就诊，门诊首诊医生以为是坐骨神经痛，腰椎及头颅CT检查未见异常，收住院进一步检查治疗。
入院查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及隆隆样舒张期杂音，四肢肌力正常，右下肢内侧下端局部皮肤温度降低，右足背动脉搏动消失，右足皮肤苍白，且有麻木感。右下肢血管超声：右腘动脉血栓形成。
心脏超声：左房增大，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。
心电图示：快速房颤。
查：血常规，血脂、血糖，肝肾功能均正常。诊断为风湿性心瓣膜病，心房颤动，腘动脉栓塞。
给与抗凝药物和改善循环药物及对症处理，无奈病情发展迅速，入院后第四天即出现右下肢中下段皮肤发黑，右脚大趾变黑，并出现发热，心慌、气喘，咳嗽，下肢疼痛无好转，遂转上级医院血管外科治疗，因患者病情较重加上心脏不好，只能保守治疗，终致下肢出现肌肉坏死，住院月余，后因合并感染及原其他因，终致不治。
该患者为笔者一本家大嫂，所以患者的基本情况和治疗经过比较了解，今日忆及此事，为李大嫂因为房颤合并下肢动脉栓塞最后不治身亡，深感遗憾和痛心，也许患者如果早日启动抗凝治疗，不至于出现如此不幸。
虽然这样的情况只是个案，但也反映了基层临床工作中我们的医生和患者对房颤抗凝治疗的重视程度也确实不够，因此笔者借此机会和大家聊聊房颤抗凝治疗那些事，希望对各位同仁临床工作有所帮助，莫让此类悲剧再发生。
房颤抗凝治疗
房颤临床很常见，按发作情况可分为急性房颤和慢性房颤，前者指初次发作且在24-48小时以内的房颤；慢性房颤又可分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。按有无基础心脏疾病分为病理性房颤和特发性房颤。
特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁。临床上心室率比较快的快速房颤可表现为心悸、气促、乏力和心前区不适的症状，尤以初发和阵发者明显，如房颤患者心室率较慢常不会出现症状。
房颤的治疗首先需排除病因；其次为转复心律，再次为控制心室率，最后为抗凝防治血栓治疗。抗凝治疗不能改善患者心悸、乏力、心衰等症状。所以导致一些病人就只服用抗心律失常药物而忽视抗凝治疗，其实对于某些病人来讲，必须进行抗凝治疗，甚至应该以抗凝治疗为主。
正常情况下，心脏收缩和舒张是一致的。但在心房颤动时，心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、肢体动脉栓塞（正如上述病例中李女士那样的）等。
房颤导致的缺血性卒中及下肢血管栓塞比其他原因引起的更加可怕。相对来说房颤相关的脑卒中风险更高，非瓣膜病性房颤病人脑卒中发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的脑卒中后果更为严重。
特别是对于老年患者，年龄≥65岁以上者，往往栓塞面积大，合并疾病多，且发病突然，呈现高致残率、高病死率及高复发率的“三高”特征。
抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，这个观点已经在国际上达成共识。
房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：以前有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓者。
值得注意的是，房颤的抗凝治疗并不是使用阿司匹林抗凝，阿司匹林抗凝是通过减少血小板聚集来预防血栓形成的，对动脉粥样硬化导致的血栓效果比较好，而房颤的血栓是凝血因子在期作用，因此阿司匹林效果有限。
房颤的抗凝治疗主要应用如下药物：
（1）华法林：
华法林是传统抗凝药物，对房颤患者防治血栓具有不容忽视的益处。具体使用方法如下：
华法林的初始剂量建议为2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR 依病情而定，一般为2.0～3.0，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至 1.6～2.5。
INR即国际标准化比值, 是标准化了的凝血酶原时间，是否有抗凝效果，是否会出血，都可以通过INR值的大小来判断。如INR值太高，会导致出血；INR太低，则抗凝效果不好，只有INR保持在2～2.5 之间，才可以既充分发挥华法林的作用，又不会引起出血。通过监测INR的值是否在2～2.5之间，就可以调整华法林的用量，如果高于这个值，就减少华法林的量；如果低于这个值，就增加华法林的量。
一般来说，使用前监测1次；服用第3天监测1次；如果此时INR 在1.5以下, 每天应增加1/4 片，如果INR与基础水平变化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未达标但在1.5以上, 可以暂时不增加剂量，服药第7天监测1次；然后改为每周监测1次，直到第4周；在INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内)，就每4周检查1次，INR如果遇到某次过高或过低，应根据INR值和华法林剂量调整情况来确定下次观察INR的时间。
最后将华法林稳定在某一个量，坚持服用5个月。
注意：增强华法林抗凝作用的药物阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酞氨基酚等；
降低华法林抗凝作用的药物苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内醋、皮质激素等；不能与华法林合用的药物肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等；
一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。
（2）新型抗凝药物达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班
新型口服抗凝剂的不断问世，使用更方便，安全性更好，使房颤患者更容易坚持抗凝治疗，以带来防治血栓的益处。
新型抗凝药物有：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等，这些药物能够作用于凝血瀑布中的Xa和IIa因子，阻断纤维蛋白原向纤维蛋白转化的过程，从而发挥抗凝作用。
目前的很多研究发现，预防卒中的效果至少不劣于华法林，而且安全性更好。
参考资料：
[1].董霞,张华,王维平,戴杏兰,何勋. 老年房颤患者华法林抗凝治疗不足现状及原因[J/OL]. 医学研究与教育,2016,33(02):40-46.
[2].吴玥,冯静,彭燕,戎佩佩,李萌,周本宏. 新型抗凝药与华法林用于非瓣膜性房颤患者卒中防治的成本效果分析[J]. 中国医院药学杂志,2016,36(12):1003-1007.
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