【全面归纳与分析】HRCT 表现：实质致密影

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实质致密影，不管是局灶性、弥漫性或多灶性的肺衰减增加都是慢性肺病病例 HRCT 上的常 见表现。肺致密度或肺衰减增加一般描述为磨玻 璃影（GGO）或实变（图5-1）。有些肺部疾病可导致肺钙化或其他高衰减肺部异常。这些 都在本章内讨论。

磨玻璃影

磨玻璃影是一个非特异性术语，指HRCT上 肺密度模糊地增高，这有些随意性。它不掩蔽其 中的血管或支气管边缘（图 5-1 ～图 5-3），如果血管影被掩蔽了一般使用术语“实变”。该 表现反映多种异常，可见于气腔病变（图 5-3）， 间质增厚（图 5-4），部分肺泡萎陷（肺不张）， 毛细血管容量增加，或它们的组合。

磨玻璃影是形态性异常的平均容积太小，不 能在 HRCT 上清晰对比的结果。它反映“间 隔”或肺泡间质轻度增厚；肺泡壁增厚；间质炎症，浸润或纤维化，或有细胞或液体充盈部分肺 泡。当肺泡内有少量液体，像发生在气腔 充盈性病变的早期，液体倾向于在肺泡壁成层，在 HRCT 上不能与肺泡壁增厚区别。在一项22 例经活检证实的磨玻璃影者的 HRCT 和肺活检 的比较中，14% 的病变主要累及气腔，32% 有气 腔和间质混合异常，54% 主要为间质异常。部 分肺泡萎陷也导致肺衰减增加，形成磨玻璃影。

术语“磨玻璃影”可用于指毛细血管血容量 增加导致的肺密度增高，然而如果肺衰减异常的原因已知或可疑时，“马赛克灌注”一词则更为 合适。马赛克灌注的表现在第 7 章描述。

如磨玻璃影很轻微或弥漫分布，程度一致的累及全肺，则辨认困难。但磨玻璃影几乎总是呈片状分布，累及有些肺区，而不累及其他肺区。 这种肺实质的“地图样”表现很容易有信心地检 出和诊断（图5-3，图5-5）。在有些病例中，整 个肺小叶表现为异常致密，而邻近肺小叶正常。另一些病例的磨玻璃影呈小叶中心性和支气管周 围分布，形成边缘不清的小叶中心性结节。磨玻璃影可累及个别肺段和肺叶，也可累及不按肺段的肺区（图 5-6），或是弥漫的（图 5-7）。在肺区内出现表现“过黑”的含气支气管 也是有磨玻璃影的线索，这种黑色支气管表现本 质上是空气支气管征。

磨玻璃影的意义

磨玻璃影有重要意义，因为它常说明有进行 性、活动性及潜在的可治疗的病变。在急性症状 的病例中，有磨玻璃影很可能伴有活动性病变。 例如，在AIDS 和急性呼吸窘迫病例中，HRCT 磨玻璃影可正确预测有耶氏孢子菌肺炎（前称卡氏孢子菌肺炎）。

在有亚急性或慢性症状的病例中，磨玻璃影 也提示活动性病变的可能，虽然此时肺纤维化也 能导致该表现。在 Leung 等的 22 例磨玻璃影病例 中，18 例（82%）经肺活检认为有活动性或潜 在的可治疗的病变。在Remy-Jardin 等的一项类似研究中，26 例的HRCT表现与37 处组织 学结果比较，37 处活检中的24 处（65%）磨玻 璃影符合有程度重于或等于纤维化的炎症。8 处 （22%）有炎症，但以纤维化为著。其余5处（ 13%） 纤维化是唯一的组织学表现。因为有活动性病变， 磨玻璃影的存在常导致作进一步包括肺活检的诊断性评估，这取决于病例的临床状态。而且，当 做肺活检时，磨玻璃影区可作为外科医生或支气 管镜专家的靶。因为这些区域最可能是活动性的， 最可能取得有诊断性的材料。

因为磨玻璃影反映存在纤维化或炎症，诊断 时要小心，仅在不伴有HRCT 纤维化表现，或以 磨玻璃影为主要表现时诊断（图 5-5 ～图 5-8）。如磨玻璃影仅见于有牵引性支气管扩张或蜂窝等 HRCT 的纤维化改变的肺区内，纤维化可能将使 主要的组织学异常（图5-4，图5-9）。例如，在 Remy-Jardin 等的一项研究中，所有 HRCT 上的磨 玻璃影区内有牵引性支气管扩张或细支气管扩张 的病例，活检都有纤维化。然而，在不伴有牵引 性支气管扩张的磨玻璃影区的病例中，肺活检时 92% 发现有活动性炎症。

 

磨玻璃影的鉴别诊断

很多疾病HRCT 上有磨玻璃影。不少反映了 相似的累及肺泡间隔和肺泡腔炎症渗出的病变早 期或活动期的组织学表现，虽然这种表现可以是多种病理过程的结果。

当考虑磨玻璃影的鉴别诊断时，重要的是要知道病例的症状是急性、亚急性还是慢性的（表 5-1）。在这些磨玻璃影原因中，呈典型急性表现 的是肺水肿；肺出血（图5-2）；各种肺炎，尤其是诸如耶氏孢子菌肺炎（PJP）（图 5-3， 图 5-7，图5-10）的非典型肺炎， 病毒性肺炎（如巨细胞病毒性），支原体肺炎；急性间质性肺炎（AIP）及其他原 因的弥漫性肺泡损伤（DAD）（图 5-6）和急性 呼吸窘迫综合征（ARDS），包括慢性间质性 肺炎的急性恶化；急性嗜酸性肺炎；急性过敏性肺炎，吸入性和早期放射性肺炎。

 

亚急性或慢性症状病例中磨玻璃影最常见的病因包括（表 5-1）：间质性肺炎，如非特异性间 质性肺炎（NSIP）（图 5-8，图5-11），特发性 或其他特异性疾病，如硬皮病或其他胶原血管病，脱屑性间质性肺炎（DIP）（图 5-12） ，呼吸细支气管炎-间质性肺疾病（RB-ILD），过敏性肺炎（HP）（图 5-5，5-13）， 机化性肺炎（OP），药物反应，慢 性嗜酸性肺炎（图 5-14），淋巴样间质性 肺炎（LIP），Churg-Strauss综合征， 类脂质肺炎（图5-15）和慢性或反复性吸入性肺炎，非黏液性和黏液性肺腺癌（图5-16） ， 结节病，和肺泡蛋白沉着症（PAP）（图 5-17）。

与组织学的关系

在有磨玻璃影的病例中，组织学异常的类型 根据疾病的典型组织学表现而异，无特异性组织学改变（表 5-2）。在 NSIP、硬皮病或 其他胶原血管病病例中，许多研究曾结合CT 上 的磨玻璃影和活检结果、治疗反应和病例的生存期。在间质性肺炎病例的组织学研 究中曾显示，大部分磨玻璃影和肺泡壁或肺泡内炎症相关。例如，在一项Wells 等的硬皮病研究中，HRCT 上的致密度增加和7 例活检中4例的明显炎症相关，而在HRCT 上的网影中，13 例中12 例为纤维化。另一项14 例HRCT 表现为 磨玻璃影的特发性肺纤维化（IPF）病例中，活检 12 例有炎症。在寻常性间质性肺炎（UIP）病 例中，磨玻璃影伴有不等的肺纤维化；有磨玻璃 影的DIP 病例在很大程度上反映肺泡内有巨噬细胞。

 

本文内容引用自《高分辨率肺部CT（全新第5版））》，内容已获出版社授权。

由WebbW.R.等三位教授原著的《高分辨率肺部CT》一书自1991年的第1版问世后，在国际上受到放射科医师，特别是胸部放射科医师的重视。随着HRCT技术的进展，本书已经多次再版，第5版又已在今年发行，新版本有利于读者，特别是有志于肺部HRCT研究者掌握当前的有关动态。