讲者：俞云松
整理：宋慧敏
审稿：王超 宁永忠
CRE是对碳青霉烯类不敏感（中介或耐药）的肠杆菌科细菌。2014年美国CDC把CRE定为“紧急”威胁级别中的首位，CRE被称之为“噩梦细菌”。如何选择有效的抗菌药物来治疗CRE呢？请听浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长、感染科主任俞云松教授在SIFIC2017 年会上的精彩讲解。
1、CRE治疗的抗菌药物选择
碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）
多粘菌素（Polymyxins）
替加环素（Tigecycline）
磷霉素（Fosfsmycin）
头孢他啶/阿维巴坦（Avibactam）
2、国外研究不同部位感染CRE的抗菌药物治疗选择
因为与国外报道的数据不同，国外碳青霉烯类抗菌药物对80%CRKP的MIC值小于8μg/ml；而在我国不超过30%。不建议使用双碳青霉烯类进行治疗。
3、国内对于CRE的抗菌药物治疗选择
（1）碳青霉烯类抗菌药物
有良好的组织和体液浓度:肺、血、尿、中枢
MIC（最小抑菌浓度）≦8mg/L时,结合PK/PD（药代谢动力学/药效应动力学）：时间依赖性抗菌药物，大剂量2g，q6h或者2g，q8h延长输注时间，治疗关键是高剂量、延长输注时间。
与多粘菌素或者替加环素联合方案最常用;
（2）替加环素
剂量选择是关键。替加环素的抗菌活性与AUC/MIC指数有关，替加环素对病原菌的MIC值可以预测疗效。
替加环素联合美罗培南没有协同作用，其他类别抗菌药物的协同作用很少，目前报道替加环素与多粘菌素E的组合具有杀菌活性且具有协同作用。
若联合用药，两种抗菌药物均要高剂量。当抑菌作用已足够时（MIC值较低，替加环素在局部浓度比较高，AUIC指数达到90%）可以考虑替加环素单药治疗；否则建议尽量联合使用多粘菌素。所以建议CRE血流感染用多粘菌素 替加环素，并且多粘菌素的剂量尽可能大一点。
治疗复杂皮肤感染、复杂腹腔感染替加环素标准剂量：首剂100mg，50mg q12h；
（3）多粘菌素
多粘菌素的一大重要问题是异质性耐药。可以通过加大剂量和联合用药来解决异质性耐药的问题。
（4）磷霉素：敏感者可以放心使用，耐药者必须放弃使用。
对多粘菌素或者替加环素耐药菌株亦可能有效。
对尿路感染有优势
不推荐单药使用，作为最后选择方案联合使用
（5）头孢他啶/阿维巴坦
最近被FDA批准用于治疗复杂性尿路感染、复杂性腹腔内感染的新型β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂复合制剂。国内市场上不易买到。
4、CRE不推荐经验用药，但对于特殊、高危人群还是需要经验治疗。治疗固然重要，但防患于未然更是医院感染控制的重中之重。
（1）碳青酶烯类肠杆菌科感染高危险因素评估
长期住院
入住ICU
插管（如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管）
机械通气
既往接受抗菌药物治疗
（2）通过肛拭子筛选高危人群
与CRE携带者接触过的患者，入住ICU 或者移植病房的患者
从其他医疗机构转院的患者
患者所住医院为CRE高流行或者高携带地区
（3）有数据说明院感控制后所取得的成效：从每月发病率高达55.5/10万降低至4.8/10万。（p<0.001）
【小结】
CRE的感染给临床抗感染治疗带来巨大挑战。CRE 治疗需要联合用药，更需要我们加强监测和院感控制措施的落实。同时要规范抗菌药物使用，延缓耐药出现。
图文编辑：小小牧童
审稿：马嘉睿 高晓东
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