在ICU工作的老师们都知道，CRRT的应用已经成为ICU重症患者的常规治疗手段之一。而ECMO患者本来就是急重症患者，联合使用CRRT，是临床应用中常见的患者管理手段。今天我们来探讨一下CRRT和ECMO的串联使用。
CRRT的简单回顾
CRRT是连续肾脏替代治疗的英文缩写。CRRT治疗也是通过建立体外循环，通过滤器的半透膜的弥散和对流作用，达到清除人体内多余的水分及溶质。而且通过对流作用，患者体内的中分子物质（例如内毒素，补体等炎症介质）还能得到有效的清除，更有利于临床医生对患者的内环境及出入量平衡进行管理。
ECMO患者联合使用CRRT，也能达到同样的治疗效果，那CRRT的循环要怎讲建立更好呢？
首先，我们来看看，没有ECMO的患者，CRRT循环是怎样建立的。CRRT的循环血流量比较低，一般是100-200ml/min，甚至更低的有达到50ml/min，所以一般是通过股静脉置入一双腔单管，即可满足血流量需要。那已经上了ECMO的患者，还能插管建立吗？插管是可以的，就是这种有创操作，对已经肝素化的ECMO支持的患者来说，有很高的出血风险，操作者需要谨慎，后期的护理要注意观察出血情况。
CRRT+ ECMO
那不插管，可以把CRRT的引血端（ACCESS）和回输端（RETURN）连接到ECMO的管路上吗？这样就可以避免有创操作带来的出血风险。
也是可以的。这里我就分享一篇文献（The use of CRRT in ECMO patients）所罗列出来的多种连接方法。
1.
这种连接方法是把引血端建立在离心泵后，把回输端连接到离心泵前。由于压力变化和CRRT循环上的压力变化一致，所以能够得到充足的血流量，也避免了CRRT的报警停泵。但是因为回输端建立在泵前的负压端，如果连接处有缝隙或者松脱，就会导致ECMO的循环里进气。所以选择这种连接方案的，记得在管路管理上保证管路的密闭性，防止进气发生。
2.
文中提出的第二种方案，就是为了避免循环进气，而把回输端选择在患者的中心静脉端或者膜肺后的接头上。选择直接回输到膜后的接头上的方案，虽然泵后是正压端，不会往ECMO管路里吸进气体，但是如果CRRT的管路中有气体，就会直接进入患者的体内，有形成气栓的风险。所以选择这种连接方案的，要谨慎管理CRRT的循环管路，避免有气体出现。
3.
第三种方案，是充分利用了管路上保留的连接口，引血端和回输端都建立在泵前，避免了阻断ECMO循环，增加接头的操作。其中引血端连接在近泵头端，回输端连接在远泵头端，不会引起CRRT报警，但是泵头连接的缺点和方案一相同，就是容易进气。
4.
第四种方案是把引血端和回输端都建立在泵后。顺着血流的方向，引血端在接近泵头的地方，回输端在距离泵头远的一端。这种连接方案，最难的操作要点就是要在管路上增加接头。
5.
第五种方案，是相对最安全便捷的建立方法。引血端连接在膜后的连接口上，回输端连接在膜前的接口上。由于都是正压端，所以ECMO管路不会把气体吸进循环里。而且CRRT的循环万一进气了，因为回输端在膜前，所以膜肺能起到一定的阻挡气体的作用。而且打开膜肺上的小黄帽（MAQUET的膜肺上的）还能起到排气作用，防止气体进入患者体内形成气栓。
这种方案唯一的缺点就是，压力变化和CRRT循环的压力变化是相反的。回输端的压力很高，所以要在运行CRRT前，重新调整CRRT的压力报警值，否则CRRT循环很可能会出先回输端的高压报警，甚至CRRT出现停泵。
CRRT+ ECMO的抗凝
ECMO的抗凝目标是ACT 160-220s，APTT 60-90s，而CRRT的抗凝目标则是ACT 180-200s， APTT 55-80s，基本上是有一个共同范围的，所以按照这个目标来管理抗凝就可以满足两个循环需要。
今天的分享就到此，祝大家端午节快乐
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