一、 前列腺癌的发病率
前列腺癌是一种男性老年病，极少在50岁以前发病。
各国人群前列腺癌发病率有很大的差异。1988~1992年以10万男性人口计，中国上海为2，美国黑人为137，相差达68.5被之多。北京1985~1987年为2.14，1991年为3.43，全世界发病率都有明显增长。老龄人群扩大，血清PSA，活检，超声检查提高了诊断技术，发现了更多、更早的前列腺癌。
前列腺癌在发达国家高于发展中国家，在美国前列腺癌发病率占第一位，死亡率仅次于肺癌，欧洲前列腺癌发病率仅次于肺癌。我国发病率远低于西方国家，但近年来有明显上升的趋势，记得1993~1994年上海市区曾做过前列腺癌的流行病学调查，发现每年的前列腺癌新发病人在100例左右，现在的发病率比那时要超出约2倍左右。
前列腺癌的发病率除了人群临床发病率之外，尚应包括潜伏癌和偶发癌。前者系临床无症状而于尸检或其他原因检查前列腺时发现者，后者为良性前列腺增生症患者在手术时偶然发现。
自然病史
尸检发现的潜伏期前列腺癌：40—50岁占10%，65岁25%，75岁40%。这些癌发展至临床前列腺癌需经过11—12年，其中50~75%不发展为临床癌。我国潜伏期癌发病率与之相近，但患者发展为临床癌可能需要更长的时间。
二、 前列腺癌的病因分析
1、食物和营养
中国人或日本人移民美国旧金山前列腺癌的发病率比本国人高3—7倍，日本人移民洛杉矶也比其本土居民高4—9倍。这虽然和许多环境因素有关，但是重要的是营养，尤其是脂肪摄入。许多报告认为过多脂肪摄入是前列腺癌的关键所在，红色肉是脂肪的主要来源。（如猪肉、牛肉、羊肉等）
① 东西方食物结构的差异
西方纤维少，脂肪多。东方纤维多，脂肪少。
现在认为总热量中脂肪所占比例30%为过高，不高于20%比较合理，10%是个健康水平。
② 大豆蛋白
太平洋沿岸许多国家前列腺癌发病率低，食物中大豆较多含有植物雌激素，其结构和雌激素类固醇相似，典型的西方食物中无豆制品，估计〈1mg/日。有人比较芬兰人典型西方食物和日本人典型日本食物时，发现日本人在尿中和血中异黄酮类分别高30倍和7—110倍。
③ 绿茶
可能降低癌的发病率，中国人和日本人常饮绿茶，前列腺癌发病率低，茶叶中黄酮醇称为儿茶酸，在动物实验中可以抑制种植在裸鼠身上的人前列腺癌使之缩小。
④ 维生素A
维生素A可来自肝、鸡蛋和牛奶，也可来自水果和蔬菜。身体内将类胡萝卜素变为VitA，类胡萝卜素有几百种，约50种可变为VitA。研究较多的是β胡萝卜素和蕃茄红素。有报道47000健康男性，随访7年, 812例前列腺癌饮食分析，仅蕃茄红素与降低前列腺癌有关，食物中蕃茄、蕃茄酱、比萨饼中蕃茄红素高。但也有否定的，β胡萝卜素和前列腺癌发病的关系结果不一。
⑤ 硒
有人1996年研究给硒以后对非黑色素皮肤癌的影响，意外发现给硒的人前列腺癌发病率低，33000人趾甲含硒量可代表几个月中硒水平，随访7年, 发现晚期前列腺癌与硒水平呈负相关，但有人反对。
⑥ 维生素E
芬兰29000吸烟男性分成4组，β胡萝卜素组肺癌升高18%，而VitE组前列腺癌下降32%，动物实验也证明VitE可抑制前列腺癌发生。
2、性活动
前列腺是雄激素依赖的，受到血清睾酮的控制，90~95%的睾酮由睾丸产生，睾酮在前列腺内变为双氢睾酮，对前列腺的生长发育极为重要。前列腺癌病人的性活动高于对照组。
3、身体质量指数（BMI）
身体质量指数＝体重（Kg）/ 身高（M）2
美国癌症学会发现超重的男性发生前列腺癌的机会比理想体重10%以内的危险性增加30%。意大利发现前列腺癌高BMI组，危险性可升至2.2~4.4。（BMI正常值在20~25）。
4、职业和经济收入
有统计农民发生前列腺癌的机会多，原因不明，但有人认为与杀虫药的应用有关。加拿大1148例死于前列腺癌（220万人群中），前列腺癌死亡与养鸽、牲畜、杀虫药、燃料有关。
5、肝硬变
肝硬变时雌激素代谢减少，乙烯雌酚升高。因乙烯雌酚可以治疗前列腺癌，所以肝硬变时可以降低前列腺癌患者的危险性，但目前尚未得到证实。
6、遗传因素
前列腺癌遗传因素重要。全球黑人发病率高，有家族史的发病率也高，兄弟比其他人发生前列腺癌的机会高3倍，尤其是早年发病。（60岁以前）
7、前列腺癌与前列腺增生的关系
两者应是无相关的独立疾病。只不过两者均为男性老年性疾病，均发生在同一腺体——前列腺，而又均与男性激素有关而言。
三、 前列腺癌的临床分期
根据国际抗癌联合会（UICC）制定的TNM分类体系，加上使用经直肠B超，PSA或直肠指检结果予以分类，临床上较为实用。
TA——指检未发现，组织学检查证实癌。
TA1 低“级”肿瘤≤手术标本的5%。
无临床表现（或手术时偶然发现）
TA2 高“级”肿瘤＞手术标本的5%
TB——指检可触及局限性前列腺癌
TB1 ≤一叶的1/2，任何位置（包膜内，局限于一叶，直径约1.5~2.0cm）。
TB2 ＞一叶的1/2，但＜一叶（包膜内，累及二叶，直径约1.5~2.0cm）。
TB3 ＞一叶或可能触及的双侧癌。
TBx asym——硬度异常，不对称。
TBx aym ——硬度异常，对称。
TC——指检发现肿瘤侵犯包膜外（肿瘤侵犯包膜外、精囊、前列腺周围脂肪和静脉丛等）。
TC1 扩展超过单侧边缘（精囊可受累）。
TC2 扩展至双侧（精囊可受累）。
TC3 扩展至膀胱、直肠、提肛肌或盆侧壁。
TD D1 上述任何一期伴有盆腔淋巴结转移。
D2上述任何一期伴有骨质远处转移。
N——淋巴状况。
M——远处转移。
四、 前列腺癌的临床诊断
在所有器官的恶性肿瘤中，前列腺癌的自然病史是最独特的，它变化多端，因人而异，难以预料，不像其它器官的恶性肿瘤那样的险恶结果告终。大多数患者肿瘤可以潜伏很长时间，甚至终身不被发现。据美国统计，人群中50岁以上男性尸解前列腺癌的发生率占30%，而前列腺癌临床发病率只有1.05%，年死亡率仅0.31%。用直肠指检，血PSA测定和经直肠B超检查作为筛选诊断，大约有5%可检出前列腺癌。前列腺癌确诊必须有前列腺活检证实。
1、临床症状：
早期前列腺癌无症状，当肿瘤增大至阻塞尿路时出现与前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，有逐渐加重的尿流缓慢，尿频，尿急，排尿不尽，排尿困难甚至尿失禁等。血尿并不常见，晚期出现腰痛，腿痛（神经受压），贫血（广泛骨转移），下肢浮肿（淋巴、静脉回流受阻），骨痛，病理性骨折，截瘫（骨转移），排便困难（直肠受压），少尿，无尿，尿毒症症状（双侧输尿管受压）。
一些患者以转移症状而就诊，而无前列腺原发症状。
2、直肠指诊：
这是首要的诊断步骤，检查时要查前列腺大小，外形，有无不规则结节，肿块的大小，硬度，扩展范围及精囊情况。早期前列腺癌常无症状，大多数在常规体检时触及前列腺结节才被发现，原发性移行带的肿瘤则于增大至一定程度时才能触及。肿瘤常硬如木石，但差异很大，浸润广泛，发生间变的病灶可能较软。与前列腺增生伴发的前列腺癌直肠指诊有时不易分清。
3、实验室检查：
血清前列腺特异抗原（PSA）是最重要的前列腺癌标记物，前列腺酸性磷酸酶敏感性较差，碱性磷酸酶增高应注意是否有广泛骨转移。晚期前列腺癌压迫双侧输尿管可至血肌酐，尿素氮增高及二氧化碳结合力下降。
肿瘤标记物：
①前列腺酸性磷酸酶（PAP）
以放免法为好，但其敏感性特异性不理想。PAP作为肿瘤标记物并不理想，目前已用PSA取代了PAP检测。
②前列腺特异抗原（PSA）
它是一种由前列腺上皮产生的酶，是一种糖蛋白。PSA是一种比PAP更敏感的标记物。但对前列腺癌的筛选诊断来说，其特异性仍不高。PSA对前列腺组织有特异性，但对前列腺癌并无特异性。
血清PSA水平相当稳定，浓度与昼夜时间变化无显著相关性。经尿道前列腺电切、根治性前列腺切除、放射性治疗或激素治疗可使PSA降低。PSA可作为治疗失败或复发的指标。需要注意的是血清PSA值在直肠指检后可增高一倍，膀胱镜检查后可增高4倍，穿刺活检或经尿道前列腺电切后可增至53-57倍。PSA值于直肠指检后一周，活检后最少6周才降至基础值，前列腺增生至急性尿潴留使PSA值会增高。急、慢性前列腺炎使PSA升高。
PSA的值<4ng/ml一般是正常的，在4-10ng/ml之间就认为是偏高。这就要警惕是不是有前列腺癌的可能，大约这些病人中有20%左右是前列腺癌的患者，如PSA值>10ng/ml,一般情况下更要注意前列腺癌存在的可能，约为50%是前列腺癌患者。
良性前列腺增生症和前列腺癌均为男性老年病，又有类似的临床症状。PSA值也容易混淆，因此对老年男性血PSA升高的患者应认真对待，以免误诊。
为此，临床上又出现测定游离PSA，了解游离PSA与总PSA之比值，如比值<15%是前列腺癌的可能性较大，反之如>15%是良性前列腺增生症的可能性较大。这对血PSA值在4-10ng/ml者有鉴别意义。再结合肛检如有结节，活检证实则前列腺癌确诊。
另外血PSA测定还可以作为前列腺癌治疗后的随访指标。
老年患者也一定有口服保列治治疗良性前列腺增生症的经验。但需注意，口服保列治3个月以上可使血PSA检测值降低，大约下降一半左右。口服保列治患者测定血PSA值后必须乘2才是它的真实值。临床上必须警惕！
4．经直肠B超检查
经直肠B超检查是较准确的检查方法，可以发现体积4ml以上的癌结节，肿瘤常为低回声，单发或多发。少数等回声的癌在B超检查时不被发现。超声检查可准确了解肿瘤的三维图象，并可测量肿瘤的体积。
5．前列腺活检
经直肠系统活检：二侧叶的中部旁矢状平面扇形方向作三个穿刺点，共六块组织。经直肠B超引导穿刺活检，准确率高。
6．其它：CT和MRI对A、B期前列腺癌的诊断无价值。C、D期则可显示肿瘤有无扩张至包膜外及精囊，有无压迫输尿管引起肾积水。
X线检查：IVP可发现晚期前列腺癌迁延膀胱，压迫输尿管引起肾输尿管积水，以及双肾功能情况。当发生骨转移时，可使X线平片上显示成骨性骨质破坏，可发生病理性骨折。骨扫描可比X线平片更早发现前列腺癌的骨转移。
五．前列腺癌病人的筛选检查：
从50岁以上的人群常规体格检查中作前列腺癌的筛选检查，主要是靠直肠指诊（DRE）、PSA检测、经直肠B超（TRUS）和穿刺活检几种方法，可参考以下方案：①若DRE正常，PSA≤4ng/ml，继续观察；②DRE正常，PSA4.1-10ng/ml，做TRUS，此类患者查出前列腺癌只占5.5%，没有必要做常规穿刺活检；若PSA>10 ng/ml，不论DRE有无异常，立即做TRUS和系统活检。③DRE或TRUS可疑或阳性，PSA4.1-10ng/ml，做系统活检。
六．前列腺癌的治疗：
1．早期局限性前列腺癌的治疗（T1或T2期治疗）
前列腺癌一般发展缓慢，局限性的肿瘤很少在10年内引起死亡，故对待早期前列腺癌采取任何治疗一直存在争论，观察等待、前列腺癌根治性切除或放射治疗都可以取得较好的效果。对患者在作出最终治疗方案时应根据患者的年龄、全身情况、临床分期及病理级别等综合考虑。肿瘤是否需要治疗、肿瘤是否能够治疗，患者的年龄是决定治疗方案的一个重要因素。
前列腺癌根治术的目的是要根治肿瘤，理论上是治疗早期前列腺癌的最好方法，15年生存率可达86-93%，术中如发现包膜穿破，精囊受累，则痊愈的机会减少，有盆腔淋巴结者则应放弃根治性手术。根治性手术仅适用于年轻、全身情况比较好的病人，预测寿命少于10年者则不宜采用。
放射治疗一般认为可采取类似根据性前列腺切除的结果，但不能绝对地消灭治疗区域内的所有癌细胞。
对早期局限性前列腺癌的治疗推荐方法如下：Tia期患者若预测寿命<10年，观察等待，可不作处理，若预测寿命大于10年者，则可采用前列腺癌根治术、放射治疗或观察等待。
T1b、T1c、T2a、T2b、T2c寿命小于10年者放射治疗或内分泌治疗，预测寿命大于10年者根治性手术、放射性治疗、内分泌治疗。
2．前列腺癌的内分泌治疗
① LHRH，临床上常用的为抑那通
它主要作用于垂体-睾丸轴，作用与睾丸切除类似。它可以使垂体前叶中的LHRH受体下降调节，表面受体减少。垂体接受LHRH的刺激下降，致使垂体分泌LH减少，最终可使睾酮下降至去势水平。外科及药物去势均不能有效的将前列腺内的双氢睾酮降至最低水平。所以1982年开始应用抗雄激素与睾丸切除或抑那通并用治疗晚期前列腺癌。抑那通为3.75mg,qM(皮下注射)。
② 抗雄激素药物：Flutamide（缓退瘤）及国产的氟他胺
它能阻止双氢睾酮与受体结合，副作用较小，但要注意它的肝损害一面。缓退瘤治疗不能解决雄激素非依赖性癌，而且价格较贵。国产的为氟他胺，250mg tid(每日三次)口服。长期应用缓退瘤前列腺症状重现，PSA升高，撤除缓退瘤后症状迅速好转，PSA下降称之为缓退瘤撤除综合症。所以用缓退瘤患者在情况恶化时该综合症的发生率为44-75%，此时应首先考虑停用此药，或改用Casodex（另一种抗雄激素）仍有效，它比缓退瘤作用强4倍，副作用少，半衰期长，每日一次口服即可（50mg），间断性雄激素阻抑治疗可以推迟前列腺癌向非依赖型进展，用6个月，停药至PSA上升20ng/ml再用。
联合治疗中加用氨基导眠能可增强疗效，它能阻断细胞色素P450系统，抑制肾上腺糖盐皮质激素和性激素的合成。
酮康唑能抑制体内雄激素的合成，作用迅速，但副作用较多。有的用于前列腺癌的出血。酮康唑400mg Q8h（每片为200mg），24小时内全部患者的血睾酮水平降至去势水平。主要副作用是肝功能的损害问题。
伴有骨及软组织转移疼痛严重的患者可行放射治疗，一般效果较好，80%的患者疼痛减轻。多发性骨转移的患者半身放疗可很快的减轻症状。
Estracyt（磷酸雌二醇氮芥）。适合应用治疗内分泌治疗失败的患者，30-50%的患者有反应，PSA下降50%以上是现今最有效的治疗方案。（140mg/片）
还有就是可以应用化疗，免疫治疗也是今后的治疗方向。
七．什么是雄激素非依赖性细胞？
1．睾丸切除后，只减少了前列腺内60%的雄激素，40%来自肾上腺的激素未被清除，癌细胞在低浓度雄激素环境下，逐渐适应这种环境变为雄激素不敏感，因此有人提出晚期前列腺癌患者，若无明显临床症状，宜延缓内分泌治疗以推迟癌细胞变为雄激素非依赖性细胞。
2．前列腺癌原来就存在对雄激素不敏感的克隆细胞。
3．前列腺基底细胞含有大量的抗凋亡基因。
4．雄激素受体发生突变。突变发生在受体的DNA结合区，多为点突变，突变后受体对雄激素不敏感，故使抗雄激素治疗失去效应。
5．受体表达消失。所以有关前列腺癌的生物特性，还缺乏深入的了解，雄激素非依赖性癌无疑是治疗前列腺癌的关键所在。
八．前列腺癌治疗后恶化的标准：
1．前列腺或软组织内新病灶。PR病例病灶比治疗前增长50%以上，NC病例病灶在治疗前增长125%以上。
2．骨转移。骨扫描或X线发现新病灶。
3．PSA 。CR病例PSA上升一倍以上，PR病例增加超过治疗前的50%以上，NC病例则增加超过治疗前的125%以上。
4．出现新的临床症状如消瘦，体能下降，疼痛等。
九．前列腺癌治疗后恶化者的治疗原则：
1．停用抗雄激素药，Flutamide50%，Casodex29%可能在停药后PSA下降。
2．现阶段尚无特殊药物。
3．细胞毒药物，多药组合优于单药，可和激素类药物结合，如磷酸雌二醇氮芥。
4．放射治疗。骨转移止痛，盆腔内转移症状，骨髓压迫：可先进行类固醇、手术减压、术后放射治疗。
十．前列腺癌的预防问题：
1．食物总热量内脂肪低于20%。
2．每日豆制品20-40克。
3．硒每日200ug（海产品、谷物的皮、水果（西瓜、番茄）、内脏（肾脏及肝脏））。
4．VitE 400-800IU。
5．多喝绿茶。
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