89例中晚期前列腺癌内分泌治疗临床分析

近年来由于国内前列腺癌发病率逐年上升以及内分泌治疗的进展,人们对中晚期前列腺癌越来越重视。我院自1997年至2008年3月采用内分泌疗法治疗中晚期前列腺癌89例,疗效满意,现报告如下。资料与方法1.临床资料:本组89例,年龄44~90岁,平均69.5岁。多以排尿梗阻、血尿以及转移症状等为主要临床表现。合并骨转移55例,合并肺转移19例,合并腹膜后淋巴结转移21例。其中1例合并肾后肾功能衰竭,1例合并腹水。临床分期(依据Whit-more-Jewett分期):B期10例,C期34例,D期45例。患者经前列腺穿刺活检或因前列腺增生行开放或经尿道电切术后病理检查证实。患者入院后,均按照诊疗标准进行直肠指诊,PSA检测,同位素骨扫描,胸片,盆腔MR I或CT等检查,明确疾病的分期分级。2.治疗方法:根据疾病进展、身体情况、年龄等,首次治疗均选择内分泌治疗。治疗方案:49例应用联合雄激素阻断、选择双侧睾丸切除术,40例应用LHRH-A联合雄激素拮抗剂氟他胺(9例)或比卡鲁胺(31例)。部分患者联合应用放疗及化疗。3.疗效判定:对内分泌治疗的患者进行判定,判定标准包括:①PSA:治疗前和治疗后3、6个月行血清PSA检测,此后每半年检测1次。抽血前排除任何前列腺检查,如前列腺按摩、经直肠超声等。治疗后血清PSA存在不同程度的下降提示为有效。②临床症状改善情况:治疗有效包括转移性骨痛减轻、自觉排尿梗阻症状减轻。③查体:前列腺体积明显缩小,弹性好转。④影像学检查:骨扫描提示转移病灶缩小,或无扩大;前列腺相关检查提示前列腺体积缩小或无增大;胸部影像学检查肺部无新发转移灶,提示病情稳定或好转。4.统计学处理:对相关数据进行t检验,以P<0.05为有统计学意义。结果本组随访89例患者,随访时间0.5~10年,随访方式采用门诊或电话随访。其中20例死亡,目前生存69例。获取完整随访资料者72例。随访资料显示97%患者治疗反应良好,下尿路症状得到不同程度缓解。随访B超显示前列腺体积缩小或无增大,同位素显示骨转移病灶得到控制,CT显示腹膜后转移性淋巴结明显缩小或消失。随访病例中共死亡20例,1例为心肌梗死,19例死于前列腺癌并发症如严重血尿、衰竭等。生存时间为13~264个月,因前列腺癌并发症死亡的患者占随访患者的24.3%,平均生存时间为(40.17±20.20)个月。经内分泌治疗前后PSA出现下降趋势(表1),治疗前和治疗后比较差异有显著性(P<0.01),治疗后的PSA明显低于治疗前PSA,而治疗后3、6个月比较差异无显著性(P>0.05)。多数患者PSA在治疗半年内降至正常范围或接近正常值,显示治疗反应良好。而在死亡病例中,多数患者PSA下降缓慢,甚至上升。本组2例内分泌治疗前后PSA均小于3.7 ng/m l。内分泌治疗3个疗程无好转,经放疗后病情好转。内分泌治疗后前列腺体积明显缩小(表1),治疗前和治疗后比较差异有显著性(P<0.01),治疗后的前列腺体积明显小于治疗前前列腺体积,而治疗后3、6个月比较差异无显著性(P>0.05)。表1前列腺癌内分泌治疗前后PSA值及前列腺体积变化(x-±s)项目治疗前治疗后3个月6个月PSA值(ng/m l)106.32±197.66 22.35±126.32 36.29±173.00前列腺体积(cm3)46.57±29.41 12.65±3.52 10.30±2.56注:治疗前后相比P<0.01,治疗后3、6个月相比P>0.05内分泌治疗前后排尿梗阻及骨痛症状明显减轻,治疗前和治疗后比较差异有显著性(P<0.01,表2),治疗后的排尿梗阻及骨痛症状较治疗前明显改善,而治疗后3、6个月比较差异无显著性(P>0.05)。内分泌治疗后骨转移灶明显缩小或消失(表2),治疗前和治疗后比较差异有显著性(P<0.01),治疗后的骨转移灶明显少于治疗前骨转移灶,而治疗后3、6个月比较差异无显著性(P>0.05)。表2前列腺癌内分泌治疗临床症状及骨转移灶的变化比较项目治疗前治疗后3个月6个月临床症状排尿梗阻84(94.4)9(10.1)5(5.6)骨痛57(64.0)6(6.7)4(4.5)骨转移灶53(59.6)19(21.3)17(19.1)注:()内为%,治疗前后相比,P<0.01;治疗后3、6个月相比,P>0.05讨论虽然前列腺癌检测、TRUS(经肛B超)、CT检查及前列腺穿刺活检已广泛开展,前列腺癌的诊断水平不断提高,但由于前列腺癌早期症状轻微,就诊时,半数以上已达晚期,失去了手术根治的机会。可见在大力提倡早期诊断、早期治疗的同时,对晚期前列腺癌的治疗仍为现阶段的重要工作。临床亦显示,与晚期肝癌、肺癌不同,晚期前列腺癌恶性程度相对较低,病情进展较缓慢;且大多数前列腺癌为激素依赖型,加之,近年来新的抗雄激素药物和化疗药物不断涌现,为晚期前列腺癌的治疗开拓了美好的前景。据报道,内分泌治疗有效率达81.8%。这种效果在其他晚期恶性肿瘤的治疗中是很少见的。全雄激素阻断可延长患者总生存期,并延长无进展生存期12个月,从而可提高5年生存率[1]。目前,直肠指检、血清PSA测定、B超前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的基本方法,尤其是PSA的临床应用为前列腺癌的早期诊断提供了很大帮助。PSA检测因在前列腺癌的诊断中具有较高的敏感性和特异性而日益受到重视,但PSA仍有其诊断盲区。从本组资料看,PSA水平正常者6例,约占6.7%,位于4~10 ng/m l灰区者5例,占10.2%,对这部分患者目前强调综合诊断即直肠指检、前列腺B超、CT或MR I、PSA以及PSAD、PSAV等以提高前列腺癌的早期诊断率。血清PSA不仅被广泛用于前列腺癌的早期诊断、临床分期,而且也应用于疗效监测和预后判断。本组患者在经内分泌治疗后,血清PSA出现明显下降。绝大多数治疗反应良好者,血清PSA在6个月内可降至正常水平,而且较长时间内保持低水平。排尿困难和骨关节疼痛等症状得到改善,因此内分泌治疗可延迟疾病进展,从而延长生存时间。本组前列腺癌相关死亡病例及目前病情加重的病例PSA水平变化显示以下特点:①血清PSA水平极高,治疗后下降缓慢,且保持较高水平,其中1例死亡时PSA高达1 370 ng/m l;②治疗后可以下降至正常,随着治疗进行,逐步上升;③PSA并不显示升高,始终保持在正常范围内,这可能与肿瘤分化差相关。以上特点提示,肿瘤对内分泌治疗可能不敏感,或在治疗过程中逐步对内分泌治疗不敏感。因此,在治疗过程中,应注意观察PSA水平变化,发现以上情况时,应当考虑二线药物治疗、化疗或局部姑息性放疗。内分泌治疗过程中,进行规律的PSA监控可以更早发现生化学复发,如PSA水平升高通常早于临床症状数月。然而必须强调PSA水平并非一个可靠的复发标记物,不可以单独作为随访检查。这是由于治疗后有15%~34%的患者发生临床进展,其PSA水平可正常;本组2例内分泌治疗前后PSA均小于3.7 ng/m l。内分泌治疗三疗程无好转,经放疗后病情好转。因此对于这些病例的长期随访,需要结合其他辅助检查,单凭血清PSA检测是不够的。内分泌治疗的另一目的可以解除尿路梗阻,恢复排尿通畅,提高患者的生活质量。目前认为,前列腺癌综合治疗后前列腺体积明显缩小主要为抗雄激素治疗所致。本组病例中,部分治疗反应良好者,术后行B超显示前列腺体积呈不同程度缩小。其中前列腺癌合并肾后肾功能衰竭的1例患者经内分泌治疗后肾功能已恢复正常,患者目前健在。本组治疗结果显示,内分泌治疗可减轻骨痛,这是由于骨转移灶是前列腺癌骨转移所致,由于内分泌治疗使前列腺癌细胞缩小或消失,同时也使来自前列腺癌骨转移灶的缩小和消失。目前,多数国内外学者多半认同TURP能改善前列腺癌患者下尿路梗阻症状,但也有部分学者存在不同意见,认为TURP对前列腺癌以及下尿路症状并无作用[2]。根据本组病例随访结果显示,大多数就诊患者首诊时均存在不同程度的下尿路梗阻症状,经内分泌治疗后,大多数患者排尿症状得到改善,部分既往存在严重尿潴留和反复尿潴留患者能够较长时间内保持较好的排尿改善。本组前列腺癌合并肾后肾功能衰竭的1例患者经内分泌治疗后前列腺体积明显缩小,肾功能于内分泌治疗后3 d后开始恢复,1个月后肾功能正常,患者目前健在。表明单纯依靠内分泌治疗的部分患者也能够取得下尿路梗阻的改善。研究显示,内分泌治疗后72%的患者最终能够自行排尿。TURP本身的并发症对患者治疗也存在影响。首先由于肿瘤的侵犯,解剖标志不清,术后尿失禁的风险大大提高,尤其在有放疗史的患者中。有学者研究显示,TURP术中出血多可以轻度增加肿瘤进展的风险[3]。另一个问题是关于前列腺癌TURP治疗是否会引起肿瘤转移,有学者研究认为,前列腺癌转移的原因在于具有转移特性的前列腺癌细胞,TURP并不会引起前列腺癌的扩散[4]。基于以上原因,我们的观点是对于前列腺癌下尿路梗阻症状的治疗应当以内分泌治疗为主。考虑到TURP本身的并发症、手术效果,以及反复治疗所需要的费用,对于是否需要TURP介入,仍需要进一步探讨。89例中晚期前列腺癌内分泌治疗临床分析@项文英$辽宁省肿瘤医院泌尿外科!沈阳110042@付成$辽宁省肿瘤医院泌尿外科!沈阳110042目的探讨内分泌治疗中晚期前列腺癌的临床疗效以及前列腺特异性抗原(PSA)在临床诊疗中的价值。方法对内分泌治疗的中晚期前列腺癌患者进行随访,并结合临床资料进行分析。结果共随访89例中晚期前列腺癌患者,其中死亡20例,获取完整随访资料者72例,97%患者临床症状得到改善,血清PSA下降[治疗前(106.32±197.66)ng/ml与治疗后3个月(22.35±126.32)ng/ml(t=3.67,P<0.01);治疗前与治疗后6个月(36.29±173.00)ng/ml(t=3.50,P<0.01);治疗后3个月与治疗后6个月(t=-0.782,P>0.05)]。结论内分泌治疗可明显控制前列腺癌疾病进展,改善尿路梗阻等症状;PSA在前列腺癌的早期诊断、临床分期、疗效监测及预后判定中可发挥重要作用,对于伴有下尿路梗阻的患者,是否结合经尿道前列腺电切术(TURP)进行治疗,仍然需要进一步探讨。前列腺肿瘤;;内分泌治疗;;前列腺特异性抗原[1]Prostate Cancer Trialists Collaborative Group.Maximum androgenblocked in advanced prostate cancer:an overview of the random-ized trials[J].Lancet,2000,355(9214):1491-1498.[2]Gnanapragasam VJ,Kumar V,Langton D,et al.Outcome of tran-surethral prostatectomy for the palliative management of lower uri-nary tract symptoms in men with prostate cancer[J].Int J Urol,2006,13(6):711-715.[3]Trygg G,Ekengren J,Farahmand BY,et al.Operative course oftransurethral resection of the prostate and progression of prostatecancer[J].Urol Int,1998,60(3):169-174.[4]Mansfield JT,Stephenson RA.Does transurethral resection of pros-tate compromise the radical treatment of prostate cancer[J]?SeminUrol Oncol,1996(14):174-177.