（ 级 年度）
所在单位（公章）： 柳河县第七中学
姓 名
性别
出生年月
职务（职称）
任教学科
班主任情况
骨干教师证书编号
认定时间
年度主要业绩
教育教学情况
业绩情况
骨干作用情况
注：1.所有业绩（教育教学情况除外）均需提供相应的复印件。
2.本表双面打印，由考核部门存档。
学校综合评价
业绩量化得分
骨干作用
得分
教育教学
得分
综合得分
考核结果
本人
意见
（签字）：
年 月 日
学校
意见
（公章）
年 月 日
县（市、区）考核部门
意见
（公章）
年 月 日
市考核部门
意见
（公章）
年 月 日
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